چپی و تنبلی چشم

Strabismus چشم چپ که چشم های چلیپائی Crossed eyes هم می گویند و به دو صورت است یک اسوتروپیا esotropia که نوع شایع استرابیسم در بچه ها است که در آن یک یا هر دو چشم ممکن است به طرف داخل بینی و به سوی یکدیگر چرخش کنند و ممکن است منجر به دوبینی یک تصویر را دو تصویر ببیند یا تنبلی چشم شود و دیگری اکسوتروپیا wall eye exotropia که در آن یکی یا هر دو چشم ممکن است به طرف خارج چرخش کنند که ممکن است دوبینی یا سایر انواع استرابیسم و اختلالات دید ایجاد شود

Strabismus (چشم چپ) که چشم‌های چلیپائی Crossed eyes هم می‌گویند و به دو صورت است یک اسوتروپیا esotropia که نوع شایع استرابیسم در بچه‌ها است که در آن یک یا هر دو چشم ممکن است به طرف داخل (بینی) و به سوی یکدیگر چرخش کنند و ممکن است منجر به دوبینی (یک تصویر را دو تصویر ببیند) یا تنبلی چشم شود و دیگری اکسوتروپیا (wall-eye) exotropia که در آن یکی یا هر دو چشم ممکن است به طرف خارج چرخش کنند که ممکن است دوبینی یا سایر انواع استرابیسم و اختلالات دید ایجاد شود.

استرابیسم، دریک خط قرار نداشتن چشم‌ها (ناقرینه‌گی misalignment) بیشتر بچه‌هایی را دچار می‌کند که دوربین هستند (Hyperopia= Farsighted) از نوع اسوتروپیا و چون نمی‌توانند روی اشیای نزدیک تطابق کنند به این نارسایی مبتلا می‌شوند. در نوع اکسوتروپیا بیشتر بچه‌هایی دچارمی‌شوند که بر عکس نوع اول نزدیک بین هستند (Myopia= nearsighted) و برای دیدن راه دور باید تطابق کنند و به علاوه مواقعی که خسته یا مریض هستند و یا در حالی که بیدار هستند، خواب و خیال می‌کنند چشم آنها آسیب می‌بیند (reverie=daydream).

در دید طبیعی که چشم‌ها سالم هستند (emmetropia) و با هر دو چشم یک نقطه هدف‌گیری می‌شود، در مرکز بینایی، مغز برای تصویر معینی هر دو چشم را مثل هم در نظر می‌گیرد و یک نوع دستور دید صادر می‌کند ولی در بچه‌یی که استرابیسم دارد ممکن است مغز چشم معیوب را ندیده بگیرد و در درجه اول به چشم سالم توجه کند و در نتیجه تصویری که به دست می‌آید depth perception نیست (یعنی قضاوت از نظر فاصله‌ی اشیاء و روابط بین آنها دقیق نیست) و تصاویر سطحی هستند و عمق ندارند و به علاوه مجرای عصبی که بین مغز و چشم‌ها نامتقارن قرار گرفته‌ نمی‌تواند کارش را به درستی انجام دهد، دید در چشم نامتقارن به طور کامل رشد نمی‌کند و به شدت دچار نقیصه می‌شود که اصطلاح تنبلی چشم(amblyopia) به کار می‌رود که به درمان سریع قبل از ۶ سالگی نیاز دارد تا از دائمی شدن این پدیده جلوگیری شود. گهگاه استرابیسم در بالغان هم پیدا می‌شود ولی ازآنجا که مجرای عصبی بین چشم و مغز دیگر در بالغ رشد کافی کرده است، تنبلی چشم عارض نمی‌شود و در عوض احتمالاً دید دوبل ایجاد می‌شود (دیدن یک تصویر در ۲ مورد مجزا).

● شیوع و علل:

استرابیسم اختلال شایعی است که در ۴% بچه‌های آمریکایی وجود دارد و در پسرها و دخترها به طور مساوی ظاهر می‌شود و ممکن است یک مشکل خانوادگی شود اگر چه در میان بستگان بسیاری از این افراد چنین مشکلی وجود ندارد.

متأسفانه از نظر زیبایی بسیار رنج آور است و این بچه‌ها چه در سنین دبستانی و چه در شرایط دانشگاهی مورد بی‌مهری اطرافیان قرار دارند و مخصوصاً کمتر خانواده‌یی در شرایط ازدواج این معلولیت، را ندیده می‌گیرند. در بچه‌هایی که استرابیسم دارند اختلالات دیگری که نشانه‌ی‌ وجود ضایعه‌یی در مغز است دیده می‌شود از جمله سربرال پالسی (ضایعه‌یی در مغز که در جنین، در زمان تولد و مدت کوتاهی بعد از تولد پیش می‌آید و علائم آن عدم هماهنگی در عضلات و صحبت کردن و همین استرابیسم است)، سندرم Down (مونگولیسم یا تری‌زومی ۲۱ که یک اختلال مادرزادی است و بچه ‌عقب ماندگی‌روانی مختصر یا شدید دارد و دیگر علائم آن همین استرابیسم، کله‌ی پهن و کوچک و دست‌های پهن با انگشت‌های کوچک است) و هیدروسفالی.

استرابیسم خوب شدنی خود به ‌خود (Convergent Strabismus) بیشتر استرابیسم‌ها از نوعی است که یک چشم به طرف داخل چرخیده است.

چشم‌های یک نوزاد ممکن است مستقلاً در بدو تولد چرخش داشته باشند ولی تا ۳، ۴ ماهگی متقارن می‌شوند و تا ۶ ماهگی بچه می‌تواند با هر دو چشم هم برای دید دور تمرکز کند (Focus & align)َ.

● درمان استرابیسم:

باید همیشه در بچه‌ها، حتی وقتی خیلی کوچک هستند، هرچه زودتر درمان کرد که مبادا به صورت یک نارسایی دائمی درآید و خطر از دست رفتن بینایی و عدم تطابق پیش آید (misalignment) برای درست شدن اسوتروپیا (چرخش یک چشم به داخل) ممکن است عینک داده شود، قدرتی که در شیشه‌ی عینک وجود دارد به رفلکس برقرار شده فرصت می‌دهد تا ریلاکس شود و چشم کمتر به داخل چرخش کند. گاهی یک منشور(Prism) در داخل عدسی عینک قرار داده می‌شود تا به اصلاح این نقیصه کمک شود (منشور یک جسم شفاف به صورت چند وجهی است که دسته‌های‌اشعه را منعکس می‌کند). تمرین برای قوی سازی عضلات چشم و آوردن چشم به حالت متقارن پیشنهاد شده است ولی ارزش کمی برای درمان دارد. در بعضی موارد سم بوتولینیوم تیپ A (بوتوکس) در داخل عضله‌ی چشم تزریق می‌شود که به طور موقت عضله‌ را فلج می‌کند و به عضله‌ی مقابل فرصت می‌دهد تا توانش زیادتر شده و چشم را به جای درست خود برگرداند (بوتوکس در طی چند هفته اثرش از بین می‌رود ولی تغییر برای قرینه شدن چشم‌ها ممکن است دائمی شود).

بسیاری از اشخاصی که استرابیسم دارند به ترمیم به صورت جراحی نیاز دارند. جراحی در بچه‌ها زیر بیهوشی عمومی و در اتاق عمل بیمارستان صورت می‌گیرد ولی در بزرگسال‌ها با بیهوشی موضعی و در مراکز درمانی سرپایی امکان پذیراست.

عمل ساده‌یی است که جراح با یک برش به عضلاتی که حرکت کره‌ی‌ چشم را کنترل می‌کنند دسترسی پیدامی‌کند و پوزیشن آنها را تغییر می‌دهد تا چشم به وضع نرمال درآید. بسته به شرایط شخص، یک چشم و یا هر دو چشم دستکاری می‌شود.

بهبودی بعد از عمل سریعاً صورت می‌گیرد و بیشتر افراد در عرض چند روز فعالیت‌های روزمره‌ی خود را از سر می‌گیرند. برای بعضی‌ها بعد از جراحی عینک هم داده می‌شود و در مواردی ۲ تا ۳ مرتبه جراحی ضرورت پیدا می‌کند تا چشم‌ها مستقیم نگهداشته شوند.

درمان استرابیسم از هر جهت از جمله سالم سازی دید و زیبایی و پذیرفته شدن شخص در اجتماع مخصوصاً برای ازدواج و ارجاع پست‌های بزرگ بسیار اثر بخش است و اگر به محض مسلم شدن وجود استرابیسم و در همان دوران کودکی درمان و جراحی صورت گیرد به احتمال زیاد دید کاملاً طبیعی به شخص برگردانده می‌شود.

● Amblyopia تنبلی چشم:

به سازمان‌های بهداشتی درمانی باید خدا قوت بگوئیم که با صرف وقت و هزینه‌ی‌ زیاد در سراسر مملکت اقدام به تشخیص و درمان بچه‌ها قبل از ۶ سالگی کرده است، درمان که خرجی ندارد و فقط چشم‌ سالم را باید به مدت طولانی و گاهی ۲، ۳ سال بسته نگهداشت(Paching) ولی تشخیص گاهی بسیار مشکل و دقیق است که اقدام شده است (خیلی‌ها هنوز هم باور ندارند که چنین کار با ارزشی صورت گرفته باشد!).

دید کم و ضعیف در یک چشم که ناشی از نارسایی در رشد طبیعی در دوران کودکی است را اصطلاحاً چشم تنبل می‌گویند که از غیر طبیعی شدن فونکسیونل و ساختمانی چشم بعد از تولد به وجود می‌آید. مرکز بینایی ‌مغز معمولاً از تولد تا ۵ تا ۶ سالگی رشد می‌کند و اگر تا آن موقع رشد نکند ممکن است پدیده‌ی دیدن برای همیشه نارسا شود. نوزاد می‌تواند ببیند ولی باید بتواند تمرکز کند و تصاویر را هماهنگ کند به قسمی که با هر دو چشم فقط یک تصویر و به صورت ۳ بعدی مشاهده شوند.

اگر دید یک چشم نارسا باچشم سالم متقارن نباشد عصبی که بین آن چشم و مغز ارتباط برقرارمی‌کند، ممکن است به خوبی رشد نکند و مغز تصمیم می‌گیرد که آن چشم آسیب دیده را ندیده بگیرد و فقط با چشم بهتر کار بکند و این روند تنبلی چشم یعنی نارسایی رشد طبیعی دید در چشم صدمه دیده را آشکار می‌کند.

مهم است که بدانیم تنبلی چشم مادرزادی نیست بلکه دردوران کودکی ایجادمی‌شود.

تنبلی چشم ممکن است بر اثر هر نوع بیماری که از تمرکز واضح (clear focusing) جلوگیری کند پیش بیاید. بیشترین علت تنبلی چشم استرابیسم است. سایر علل عبارتند از دور بینی، نزدیک بینی، و آستیگماتیسم که بیشتر در یک چشم شدیدتر است تاچشم دیگر. در موارد نادری پیر چشمی بر اثر آب مروارید (کاتاراکت، تاری عدسی چشم) پیش می‌آید.

● تشخیص:

به استثنای مواردی که استرابیسم به طور واضح دیده می‌شود، تشخیص تنبلی چشم ممکن است مشکل باشد. یکی از چشم‌های بچه را می‌بندیم و از او می‌خواهیم که فقط با یک چشم اشیایی را که جلوی چشم او حرکت می‌دهیم تعقیب کند.

اگر چشم سالم بسته باشد، بچه سعی می‌کند که پوشش (Patch) را از چشم سالم بردارد و اگر مانع بشویم بی‌تابی کرده گریه می‌کند زیرا با چشم تنبل نمی‌تواند خوب ببیند. بعد از این تست اصلی و اساسی معاینات بیشتری باید صورت گیرد تا معلوم شود چه اختلافاتی بین دید دو چشم وجود دارد.

تنبلی چشم بعد از ۹ سالگی معمولاً بهبودی پیدا نمی‌کند و در این صورت ضایعات برگشت ناپذیر دید در چشم ‌بیمار را خواهیم داشت و این قربانی‌ها که در یک چشم خود ضعف دیدن دقیق و تشخیص ابعاد اشیاء را دارند(Poor depth perception) اگر به هر دلیلی چشم سالم آنها آسیب ببیند برای همیشه از نعمت بینایی محروم می‌شوند.

● درمان تنبلی چشم:

درمان معمولاً بسیار امیدوار کننده است اگر قبل از ۶ سالگی شروع شود، بستن چشم سالم(Patching) به مدت طولانی به قسمتی که بچه‌ فقط با چشم تنبل زندگی کند.

در ضمن اصلاح بیماری‌های انکساری مخصوصاً آستیگماتیسم و درمان استرابیسم مخصوصاً باجراحی از اصول مهم درمان تنبلی چشم است. هشدار به پدر مادرها که مبادا تسلیم گریه و زاری‌های بچه بشوید. چشم ‌سالم بچه باید شاید چندین سال بسته بماند. بچه را با عقل‌تان دوست بدارید

دکتر عبدالپیمان علویان