توهم کنترل هزینه

شکست ادعاهای اوباما در خصوص طرح درمانی

نمایندگانی که در کنگره مخالف طرح درمانی اوباما هستند، مهم‌ترین دلیل مخالفت خود را ترس از افزایش هزینه‌ها بیان می‌کنند.

آن‌ها معتقدند تامین مالی این برنامه‌ها منجر به افزایش بیشتر مالیات‌ها شده و افزایش حق بیمه را به همراه خواهد داشت. در هر دو مورد حق با آنها است، از این رو کاخ سفید با توجه به نزدیک بودن زمان رای گیری در کنگره، توجیه گرانی را به منظور دفاع از این طرح بسیج کرده است. در حالی که همگان بر بعد قانونی این طرح متمرکز شدند، در نظر دارم تا به این طرح از منظر «ارائه خدمات عمومی» نظری داشته و تک تک ادعاها و استدلال‌های این توجیه گران را به چالش بکشم.

ادعای نخست در باب این طرح: «برنامه جدید درمانی می‌تواند عاری از هرگونه هزینه‌ای بوده و حتی صرفه‌جویی به همراه داشته باشد». این پیام اصلی مقاله دو تن از مشاوران کاخ سفید – پیتر ارزگ و نانسی دیپارله- در روزنامه واشنگتن پست بود که اخیرا منتشر شد. آن‌ها در این مقاله چنین ادعا نمودند «این طرح بیش از هر چیزی از حمایت جناب رییس‌جمهور برخوردار است و در این راستا اصلاح بیمه بهداشتی حتی ۱۰ سنت هم بر کسری بودجه نخواهد افزود». بله درست است که دفتر بودجه کنگره تخمین زده است که اجرای طرح اصلاح شده اوباما طی یک دهه کسری بودجه را تا مرز ۱۱۸‌میلیارد‌دلار خواهد کاست؛ اما همان گونه که نماینده جمهوری خواه پل ریان در اجلاس برنامه سلامت در کاخ سفید نشان داد، توجیه گران کاخ سفید با ترفندهایی خاص به نوعی با اعداد بازی نموده، مغلطه می‌کنند؛ توجیه آن‌ها مثل این است که بگوییم برای ۶ سال کسب منفعت تا یک دهه مالیات اضافی بپردازیم.

از آن طرف، دفتر بودجه کنگره مراقب است تا مبادا بگوید که به علت وجود نا اطمینانی‌های بسیار در این برنامه (طرح‌های درمانی و تامین اجتماعی) از آثار واقعی اجرای این طرح بر بودجه آن هم برای مدت طولانی‌ چون یک دهه، کاملا بی‌اطلاع است. این دفتر اذعان دارد که حتی اگر هزینه‌های برنامه درمانی و تامین اجتماعی به یک نسبت هم رشد کنند، تعهدات دولت برای این برنامه‌ها سالانه ۸‌درصد رشد خواهد کرد و از طرفی در حال حاضر کل هزینه‌های فدرال حدود ۲۵‌درصد تولید ناخالص داخلی است. با این توصیفات اگر طرح جدید اوباما واقعا بتواند «صرفه جویی» دربرداشته و عاری از هر گونه هزینه‌ای باشد، قاعدتا این پدیده اولین بار است که در تاریخ رخ خواهد داد.

ادعای بعدی در باب این طرح: «با اجرای این طرح حق بیمه‌ها کاهش خواهند یافت». دن فیفر، مدیر ارتباطات آقای اوباما در کاخ سفید چنین ادعا نمود «آیا مگر غیر از این است که با کاهش مالیات‌ها، بیمه برای افراد بیشتری قابل دسترس خواهد شد؟». اما آیا واقعا یارانه (سوبسید)، مالیات‌ها را کاهش می‌دهد؟ یارانه‌ها اثر انتقالی در اقتصاد دارند، بدین مفهوم که دولت برای پرداخت یارانه ناگزیر است تا مبالغی از بخش خصوصی تحت عنوان مالیات دریافت و به افراد دیگری تحت عنوان یارانه پرداخت نماید. بدین‌سان سوبسید باعث می‌شود، سهم مخارج دولت در حوزه سلامت بسیار افزایش یابد. چرا که وقتی سوبسید به خدمات و کالاها داده می‌شود، آن کالا و خدمات بیشتر تقاضا می‌شود که این خود به معنی هزینه بیشتر برای خدماتی چون مراقبت‌های بهداشتی و بیمه خواهد بود.

ضمنا قانون جدیدی که به طور آزمایشی در برخی ایالت‌ها در حال اجرا است و منجر به افزایش حق بیمه شده را نیز به کلکسیون عواملی که بر حق بیمه‌ها فشار می‌آورند، اضافه نمایید. دست‌اندرکاران صنعت بیمه در ماساچوست (ایالتی که نماینده آن در کنگره سال ۲۰۰۶ قصد داشت طرح آزمایشی برنامه‌های اوباما را به اسم کنترل هزینه‌ها به کنگره تحمیل کند) این هفته خواهان تصویب افزایش حق بیمه‌ها از ۸ تا ۳۲‌درصد بودند. افزایش ۳۲‌درصدی حق بیمه در ایالت ماساچوست از افزایش ۳۹‌درصدی حق بیمه در کالیفرنیا که بزرگترین شرکت ارائه‌دهنده بیمه‌های بهداشتی آمریکا (ABC)را در خود جای داده، فاصله‌ای چندان ندارد.

البته که آقای اوباما ادعا می‌کند که طرح پیشنهادی‌اش مانع از این افزایش می‌شود. واقعیت امر این است که افزایش ۳۹‌درصدی حق بیمه در حقیقت نوعی مالیات غیر مستقیمی است که صرف کالای لوکس می‌شود نه کالاهای ضروری و این هزینه نتیجه طرح پیشنهادی کاخ سفید است. اما چرا مالیات غیر مستقیم، زیرا این طرح فاقد پشتوانه سیاسی لازم بوده است؛ لذا نمی‌توان مستقیما کمک هزینه‌ای که از جانب دولت برای پرداخت سهم بیمه کارفرما می‌شود را تا ۲۵۰‌میلیارد‌دلار کاهش داد. اما کاخ سفید به علت مخالفت اتحادیه‌ها، افزایش حق بیمه‌ها را تا سال ۲۰۱۸ به تعویق انداخته و در این مورد اقدامی نکرده است. آقای ارزگ به عنوان توجیه‌گر این طرح تاکید دارد که نباید نگران مالیات بود؛ چرا که مالیات عزم‌ها را برای یافتن برنامه‌های درمانی با کیفیت بیشتر و هزینه کمتر، جزم می‌نماید.

به عبارت دیگر از گفته‌های ایشان چنین بر می‌آید که نمایندگان دوره‌های بعدی کنگره افزایش مالیات را تصویب خواهند کرد، امری که دموکرات‌های امروز از آن امتناع می‌ورزند. ایشان می‌افزاید در آینده نمایندگان نمی‌توانند مالیات‌ها را کاهش بدهند، زیرا این امر تخطی از قانون تازه تصویب شده «نخست کسب درآمد (تامین مالی)، سپس هزینه» است. می‌دانید ایشان به چه قانونی اشاره می‌نمایند؟ به همان قانونی که سال گذشته طبق آن، کنگره ابتدا ۸۰۰‌میلیارد‌دلار درآمد کسب کرد و سپس هزینه ۸۰۰‌میلیارد‌دلاری بسته محرک کاخ سفید را تصویب کرد!

ادعای بعدی در باب این طرح: «این طرح یک برنامه آزمایشی است». توجیه‌گران با گفتن این که شما اندکی از نمایندگان مخالف این طرح هستند و ایرادات وارده به این طرح از سوی کنگره بسیار اندک است، واقعیت امر را بیان نکرده‌اند. آن‌ها اعتقاد دارند «اگر راه حلی برای کاهش هزینه‌های کنونی و بالا بردن کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی وجود داشته باشد، آن راه حل خارج از چارچوب طرح پیشنهادی کاخ سفید نخواهد بود». توجیه‌گران چاره‌ای ندارند جز اینکه تا همچنان به امید واهی دلخوش باشند؛ چرا که نظراتشان یا به سد کنگره برخورد کرده و تصویب نمی‌شود یا شرکت‌های بیمه در نقطه مقابل آنان قرار دارند که این طرح منجر به کاهش هزینه‌ها نمی‌شود.

ادعای بعدی در باب این طرح: «این طرح مورد تایید هیات مدیره برنامه‌های درمانی است». این تایید تنها نقطه اتکای توجیه گران می‌باشد؛ اقتصاددان‌ هاروارد هفته گذشته درباره این هیات مدیره چنین نوشت: این هیات مدیره «مستقل حکیم» می‌تواند طرحی که کاهش هزینه‌ها را نوید دهد، پیشنهاد نموده و تحقق آن را از طریق قانونی که به تصویب کنگره می‌رسد، سرعت بخشد. اگر هیات مدیره چنین نماید، آن گاه همگان خواهند گفت «شاهد بودیم آن‌ها طرح را پیشنهاد نمودند، ولی بارهای بار کنگره آن را نپذیرفت».

متاسفانه کنگره هیچ قدرت کنترلی بر این هیات متفکر نداشته و منتخب او نیست. در نهایت این کمیته مجبور به کاهش دستوری هزینه‌ها خواهد بود و این امر را همانند هم ردیفان خود در اروپا عملی می‌نماید؛ یعنی هزینه‌ها را از طریق نادیده انگاشتن فن آوری‌های جدید یا بیماران دم مرگ، کاهش می‌دهد یا از طریق محدودیت قائل شدن روی برخی برنامه‌های درمانی خاص. پیش زمینه چنین کاهش هوشمندانه هزینه‌ها توسط فرماندار ایالت ماساچوست بیان شده است:

«طرح کاهش هزینه‌های اوباما شکست خواهد خورد؛ به این علت که بر مبنای این طرح در مرحله اول افراد بیشتری باید تحت پوشش یارانه بیمه قرار بگیرند، پس هزینه‌ها افزایش خواهد یافت، دولت از پس این هزینه‌ها بر نمی‌آید مگر با افزایش مالیات، و اگر مالیات‌ها نتواند مخارج دولت (یارانه‌ها) را پوشش دهد هیاتی که منتخب مردم نبوده و هیات برنامه درمانی نام دارد، دامنه شمول این یارانه‌ها را کاهش داده و حتی از طریق قدرت دولت قیمت‌ها را دستوری کنترل می‌نماید. این واقعیت طرحی است که دموکرات‌ها به آن رای می‌دهند.»

مترجم: مانا مصباحی