بررسی جامعه‌شناختی رابطه بین حرفه‌ای پرستار و پزشک

مريم مهرابي

همه تحقیقات از یک مساله تحقیق آغاز می‌شود. این مساله گاهی ممکن است اساساً یک حوزه ناآگاهی از واقعیت باشد. چنانکه نقطه شروع این مطالعه، تنها آگاهی درباره کیفیت رابطه بین‌حرفه‌ای پرستار ‌و پزشک بوده که پاسخ آن اساساً توصیفی خواهد بود ، اما بهترین تحقیق جامعه‌شناختی از مسایلی آغاز می‌شود که در عین حال معما هستند.
 معما فقط فقدان اطلاعات نیست، بلکه شکافی در فهم ماست. بخشی از مهارت تولیدِ پژوهش ارزنده جامعه‌شناختی، به ما کمک می‌کند به جای آنکه رویدادها را تنها برحسب صورت ظاهرشان بپذیریم، بفهمیم چرا آنها آن گونه که در عمل اتفاق می‌افتند، رخ می‌دهند(گیدنز،1384: 717-716). نگاه جامعه‌شناختی فراتر از صورت ظاهری تعاملات بین‌حرفه‌ای پرستار و پزشک، به زوایای پنهان این رابطه نظر دارد. تاکنون تخیل جامعه‌شناختی، عوامل اجتماعی فرهنگی متعددی را در الگوبندی روابط حرفه‌ای به ویژه بین دو جنس، به اذهان متبادر ساخته است. اندیشمندان اجتماعی معتقدند عوامل اجتماعی ‌فرهنگی بر فرآیندهای دگرگونی ارتباطات حرفه‌ای در محیط کار تاثیر زیادی دارند. شیوه‌های زندگی ما در جوامع امروزین بیش از پیش به جای برخورداری از پشتوانه‌های اقتدار سنتی، مستلزم داشتن یک اساس عقلانی است. آرمان‌های بهبود زندگی فردی، برابری و مشارکت دموکراتیک، عمدتاً پدیده‌هایِ نشانگرِ بازنگری دایمی در شیوه‌های زندگی و روابط بین دو جنس، به منظور بهبود ‌بخشی زندگی بشرند.
عامل مهمی که بر ویژگی و سرعت تغییر موثر است، ماهیت نظام‌های ارتباطی در خانواده و محیط کار و جامعه است که شکل دهنده ساختار اجتماعی قدرت در سه سطح، یعنی ساخت نهادی، ساخت رابطه‌ای و ساخت تجسدی و همچنین نظم دهنده کنش کنشگران در روابط بین حرفه‌ای است.

دیری است که تفکیک جنسیتی در بین و درون مشاغل پزشکی و پرستاری، زمینه مطالعاتی چند قرار گرفته و بیشتر منازعات این ترکیب، جنسیتی‌(1) شناسایی شده است. ساختارهای پدرسالارانه به عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل تفکیک جنسیتی و تنازعات حرفه‌ای در حوزه مراقبت و درمان ‌شناخته شده‌اند. همچنین نظریه‌پردازی‌ها در خصوص تبعیضات جنسیتی ‌قدرتی، استقلال حرفه‌ای و کاهش فشارهای روانی پرستاران و نیز اهمیت مشارکت مطلوب آنان در ساختار سلامت، فصل جدیدی از مطالعات نظری و تجربی را به سوی اجرای نقش حرفه‌ای پرستاران سوق داد. این مطالعه با ورود به دو حوزه جامعه‌شناسی پزشکی و جامعه‌شناسی اشتغال زنان به‌ شناسایی الگوهای روابط بین حرفه‌ای پرستار- ‌پزشک از شکل سنتی (فرو دست- ‌فرادست) تا حالت گذار (وابستگی- ‌استقلال) و نهایتاً الگوی قانونی ‌عقلانی (همکاری و مشارکت) و عوامل زمینه ساز این تبعیضات و یا تعادل اقتدار حرفه‌ای می‌پردازد. امروزه، نقش و انتظاراتِ افراد و گروه‌ها، «به سرعت دستخوش تغییرات اساسی می‌شود. این تغییرات از ساخت پیشین جامعه به ساخت جدید منتقل می‌شوند. در این بین پرستاری نیز دیگر به فعالیت‌های دستیارانه پرستاران در بیمارستان‌ها، تحت عنوان مراقبت‌های پرستاری محدود نمی‌شود. این حرفه به‌خصوص با وظایف نوین پیشگیری، به‌صورت یک خدمت اجتماعی در آمده است»(محسنی، 1385:252)، که در کنار سایر عوامل علوم پزشکی و پیراپزشکی به عنوان صنعت تولید و حفظ سلامت جامعه اهمیت روزافزون یافته است. در بررسی جایگاه کنونی پرستاران در جامعه از منظر انتقادی، دیدگاه‌های تازه‌ای پیرامون کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک با‌گرایش به لزوم اقتدار حرفه پرستاری و رعایت توازن قدرت بین این دو حرفه مطرح شده است، اما مطالعات تجربی نشان داده، حرفه پرستاری به عنوان یک تخصص چند گانه برای تکمیل و ایفای دقیق نقش خود با دو مساله مهم مواجه است:
 تقابل نقش پرستار و پزشک در سیستم‌های مراقبتی سلامت، به گونه‌ای که این تنش به‌صورت یک منشاء نگران‌کننده دایمی در مشارکت پرستاران به شمار می‌آید.
 وجود پندارهای قالبی منفی در خصوص منزلت پایین حرفه پرستاری در جامعه که به واسطه آن چشم‌اندازهای مطلوبی برای ارتقا و پیشرفت این حرفه دیده نمی‌شود (Sirota،2007:52).
امروزه نظام‌های نوین سلامت در دنیای غرب ابعاد چندگانه این ارتباط را بسیار مورد توجه و مطالعه قرار داده‌اند و بر کیفیت مطلوب تعامل پرستار و پزشک، به عنوان یک عامل مهم در ابقای و حفظ پرستاران در محیط‌های بیمارستانی و حصول برآیندهای مثبت خدمات سلامت، در جهت بهبود سریع‌تر و کامل‌تر بیماران تاکید می‌شود. در تبیین تعارض موجود بین پرستار و پزشک، به عوامل مهمی چون نگرش‌های متباین پرستاران و پزشکان در مورد همکاری گروهی، تفاوت‌ها در حوزه‌های منزلت و اقتدار، مسوولیت‌ها، جنسیت، آموزش، فرهنگ‌ها و خرده فرهنگ‌های آنان و پندارهای قالبی توجه شده است. از یافته‌های تحقیقاتی که به نقش پندارهای قالبی در فرودستی منزلت اجتماعی پرستاری، در برابر فرادستی سلطه و حاکمیت پزشکی تایید می‌کنند، می‌توان به مشکلات بنیادی این حرفه نوپا واقف گشت(Carpenter,1995:151).
پورتر(1991) معتقد است: «محرومیت زنان در تبعیض حرفه‌ای تا‌ اندازه‌ای چشم‌گیر است که به‌رغم افزایش اخیر شمار زنان وارد شده به دانشگاه‌های پزشکی، همچنان تا حدود زیادی حوزه قدرت در دست مردان باقی مانده است و این امر به درجه دموکراتیزه شدن روابط پرستار و پزشک کمک چندانی نکرده است.» همچنین، او مدعی است که این مساله در قشربندی عمودی درون حرفه‌ای نیز تصدیق می‌شود، چنانکه زنان به نسبت بسیار کمتری از مردانِ همتایشان در پست‌های ارشد قرار می‌گیرند، در حالی که شمار مردان وارد شده به حرفه پرستاری به طور قابل توجهی از تعداد زنانی که به پزشکی وارد شده‌اند کمتر بوده، اما سرنوشت این اقلیت کوچک مردان به طور چشم‌گیری فرخنده‌تر از زنان همتایشان در پزشکی بوده است(Porter،1991: 308).
فرانسواز گونه، در انعکاس این جریان وجود یک بحران بیمارستانی را، به ویژه در سطح روابط کاری پرسنل، پایة کار خود قرار می‌دهد(آدام و هرتسلیک،1385: 141-140). به نظر می‌رسد، همین کوشش‌ها در بررسی تعارضات میان فردی و برآیند منفی خدمات سلامت در بیمارستان‌ها بود که نیاز به ساختاربندی جدیدی در سازمان کاری بیمارستان‌ها و برقراری روابط همکاری در میان حرفه‌ها را برجسته ساخته است. امروزه توجه به مساله موردنظر، با اهمیت روز افزونی که ائتلاف گروه‌های کاری پرستار و پزشک در برنامه‌های اصلاحی ارتقای سلامت جوامع پیشرفته پیدا کرده است، حایز اهمیت فراوان می‌باشد. چنان که مطالعات بسیاری تعامل مطلوب بینا حرفه‌ای پرستار ‌پزشک را تنها در الگوی مساوات‌گرای اقتدار حرفه‌ای و استقلال عمل میسر دانسته‌اند. بررسی‌های تجربی فیچمن(2002)، روزن استاین(2002)، اسپنس لاسچینگر(2001)، شامی اَن(2001) و تامسون(2001) از جمله بررسی‌هایی می‌باشند که «اجرای نقش حرفه‌ای» را واجد اثر مهم‌تری از حقوق و مزایای مادی شغلی، بر ابقای پرستاران در محیط‌های کاری به شمار آورده‌اند(Thomson،2007:87).  لزوم توجه جدی به این امر با نگاهی به یافته‌های ذیل به خوبی قابل درک است. سیرُتا  اذعان می‌کند: « 70 درصد از 2455 مورد از وقایع ناخوشایند گزارش شده در کشیک‌های بیمارستانی، ناشی از  ضعف ارتباط بین پزشک و پرستار بوده است»(Sirota،2007:55). علاوه بر این، برآوردهای تخصصی نشان داده است: اگر مشارکت مطلوب پرستاران در مراقبت‌های اولیه فراهم گردد، سالانه بیلیارد‌ها دلار سرمایه ذخیره می‌شود. این امر به‌خصوص در درمان بیماری‌هایی چون سرطان، بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت، کودکان و بیماری‌های روانی ضرورت ویژه‌ای دارد. همچنین نقش پرستاران در حفظ سلامت افراد در شرایط خاصِ روستاها و مناطق دور افتاده حایز اهمیت بسیار است. در این برآورد، هزینه‌های آموزش، خسارات ناشی از ترک تحصیل و تغییر رشته دانشجویان پرستاری، پرستاران فرسوده‌ای که یا ناکارآمد و اختلال آفرین عمل می‌کنند یا به ترک حرفه خویش تن می‌دهند، تحمل هزینه‌های منتج از اشتباهات و نقصان‌های درمان، بهبود ضعیف بیماران یا وخیم‌تر شدن وضعیت جسمی و روحی آنان، طولانی‌تر شدن زمان بستری در واحدهای مراقبت و درمان و در نهایت مرگ بیماران همگی در محاسبه مجموع هزینه‌های سنگین درمانی، اقتصادی، آموزشی و اجتماعی جای می‌گیرند(Kassier،1994:204-5). مساله به آن جا بر می‌گردد که تا چندی پیش پرستار در بیمارستان به عنوان یک نیروی کمکی برای پزشک تصور می‌شد و این شیوه نگرش ایجادکننده رابطه رییس و مرئوس در بیمارستان بود، اما امروزه در کشورهای پیشرفته، این طرز تلقی از خدمت پرستاری از میان رفته است. در گذشته، به علت وجود نظام سلسله مراتب و یک جانبه بودن خطوط ارتباطی و تصمیم‌گیری در بیمارستان، همه کارکنان بیمارستان زیر نظر پزشکان انجام وظیفه می‌کردند، اما سازمان جدید بیمارستان حکم می‌کند که خطوط ارتباطی در تمام سطوح از سلسله مراتب بیمارستان جریان داشته باشد(محسنی،1385: 256-255). نوپایی حرفة پرستاری حداقل در سطح اغلب کشورهای در حال توسعه، ضرورت تطابق آن با شرایط جدید جامعه را مطرح می‌کند. از سوی دیگر، پرستاران به علت اشتغال به یک حرفة حساس با فشار روانی ‌جسمی (استرس) مواجه هستند تا حدی که برخی کارشناسان استرس را جزء‌شناخته شده‌ای از حرفة پرستاری تلقی می‌کنند. ارتباط این حرفه از نظر استرس زایی با مسایلی مانند سرطان و بیماری ایدز، موضوع مطالعات متعددی قرار گرفته است(محسنی،1385: 259-258)، که به مرور زمان و با مطالعات تجربی جدید بر عوارض و عواقب ناگوار شغلی مورد‌شناسایی قرار گرفتة آن افزوده می‌شود. در نتایج بررسی نگرش دانشجویان پرستاری دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران نسبت به حرفه خویش، آمده است: «تنها 18 درصد آنان نظر مثبت ارایه داده و مابقی تمایل به تغییر رشته یا ترک حرفه خویش داشته‌اند.» و از جمله مهم‌ترین دلایل اولویت‌بندی آنان می‌توان، نداشتن پایگاه اجتماعی مثبت، نگرش منفی افراد گروه پزشکی نسبت به حرفه پرستاری و وجود شکاف طبقاتی بین پزشکان و پرستاران را برشمرد(جولایی،1385). به نظر می‌رسد، این تحقیق و بررسی مشابه آن (مختاری،1379) بیانگر جایگاه حرفه‌ای نامطلوبی است که پرستاران را در تنگناهای حرفه‌ای و ارتباطات بیناحرفه‌ایِ تنش‌زا قرار داده است. مطالعات موردی دیگر، رابطه پرستارـ پزشک را در سطح نامطلوبی ارزیابی کرده‌اند و نیز این مساله را با متغیر جنسیت دارای رابطه معنا دار‌شناخته‌اند (آقاملایی،1386)(نوروزی تاجر،1386). مصاحبه‌های اکتشافی این تحقیق نیز، در محیط‌های نمونه بیمارستانی، شواهدی را بر این مساله در تعاملات بیناحرفه‌ای پرستار و پزشک داشته است. یافته‌های پژوهشی دیگر، به پایین بودن منزلت اجتماعی پرستاران به دلیل برخی باورها و برداشت‌های غلط اجتماعی تاکید دارد(کرمی،1383)(محسنی،175). همچنین، بر اساس تجارب کاری چند ساله در مراکز بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی مازندران و برخی شواهد موجود (نصر آبادی،1381) به نظر می‌رسد، عدم تقارن و نابرابری قدرت و اقتدار حرفه‌ای در بین این دو حرفه را، می‌توان به عنوان یکی از عوامل فرسودگی روانی پرستاران و مانع جدی در برابر ایفای نقش موثر حرفه پرستاری و نیز نقصان در حفظ و ابقای آنان در محیط کار‌ شناخت که البته در نهایت، به کاهش برآیند خدمات درمان و مراقبت منتهی می‌شود. بنابراین کاربرد چنین مطالعاتی، در‌ شناسایی عوامل موثر بر تعاملات مثبت و منفی بین حرفه‌ای بسیار حایز اهمیت است و می‌تواند در جهت همکاری مساوات‌گرایانه و رفع مساله تبعیضات جنسیتی ‌قدرتی، استقلال حرفه‌ای و کاهش فشارهای روانی پرستاران زن و در ابقای آنان، با انگیزه‌های مثبت و کارآفرین مفید واقع شود تا نهایتاً در چرخه تولید سلامت جامعه و بهینه‌سازی نیروی انسانی تاثیر گذار باشد،  لذا پرسش اساسی این‌گونه شکل گرفت: بر اساس نگرش‌های پرستاران و پزشکانِ جامعه آماری این تحقیق، کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستاران و پزشکان بر کدام یک از الگو‌های مطرح (فرودست ‌فرادست وابستگی ‌استقلال و همکاری و مشارکت) منطبق است؟ در این راستا، بر اساس ادبیات موضوع و مطالعات تجربی پیشین، متغیر وابسته، یعنی کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک، در سه الگوی رابطه‌ای 1-فرودست ‌فرادست 2- وابستگی ‌استقلال 3- همکاری و مشارکت در تصمیم گیری، تعریف می‌شود که شاخص‌های ناهمگنی عمودی و همگنی افقی در ساخت رابطه ایِ پرستارـ پزشک را می‌سازند که به شرح زیر مبتنی می‌باشند.
 الگوی فرودست ‌فرادست: بوردیو معتقد است، فضای جایگاه اجتماعی در دوران معاصر به وسیله دو قاعدة متمایز متداخل یعنی سرمایه اقتصادی و سرمایه فرهنگی سامان داده می‌شود. توزیع این دو سرمایه مشخص کننده و معرف جریان‌های مخالفی است که خطوط اصلی شکاف و تضاد را در جوامع پیشرفته مستحکم کرده و از آن حمایت می‌کنند. در اولین تقسیم‌بندی که شکلی عمودی دارد، کنشگرانی که مقادیر زیادی از هر یک از سرمایه‌ها را در اختیار دارند، یعنی طبقه فرادست، در تقابل با کنشگرانی که مقادیر زیادی از هر یک از همه سرمایه‌ها محرومند، یعنی طبقه فرودست قرار می‌گیرند(استونز، 1385: 341-340). مطابق نظر فریدسون (1970) یکی از نظریه‌پردازان مفهوم تسلط حرفه ای، در الگوی سنتی اقتدار، قدرت پزشک دو بعد یافته است. یک، اقتدار به معنای توانایی کنترلِ فعالیت‌های کاری خود و دیگری سلطه، یعنی قدرت کنترلِ کارِ سایر مشاغل در حوزه مراقبت سلامت (Annandale:1998:224). در این الگو پزشک دارای یک نقش فعال و مسلط بر کار خود و نیز واجد قدرتِ کنترل بر کار پرستار می‌باشد، اما در مقابل، پرستار، نقشی منفعل، تابع و احتجاجی داشته و تنها بر اساس دستورات پزشک عمل می‌کند.
الگوی وابستگی ‌استقلال:  این الگویی است که در مسیر گذر از اقتدار سنتی پزشک به نوعِ اقتدار عقلانی ‌قانونی(2) شکل می‌گیرد. در این مدل، پرستار در عین توانمندی لازم برای ایفای مستقل نقش حرفه‌ای همچنان وابسته به پزشک، بدون اعلام نظر و ارزیابی تخصصی به شیوه الگوی پیشین عمل می‌کند. در این الگو به نظر می‌رسد، در واقع مانع جدی استقلال عمل پرستار، عدم توانمندی او نیست، بلکه عدم شکل‌گیری خودآگاهی حقیقی یا وجود خودآگاهی کاذب است. چنان که در نتایج مطالعات تجربیِ پورتر (1996) و سیرُتا (2007) گزارش می‌شود، این موضوع موجب شده پرستاران در عین باورشان نسبت به تخصص ویژه خود، هنوز احساس کنند، نیازمند احترام و متابعت از پزشک هستند (پورتر : 2005)، (سیورتا، 54: 2007).
 الگوی همکاری و مشارکت: این الگو، نماد حاکمیت اقتدار عقلانیت وبری است که به جای استقرار قدرت‌های ناهمگن در الگوهای پیشین، پزشک و پرستار ضمن مذاکره مطلوب، مرزهای حرفه‌ای مستقل یکدیگر را به رسمیت‌شناخته و برای حصول نتایج بهینه در عرصه تامین سلامت بیمار، بنا به تخصص خویش، در تصمیم‌گیری‌ها نقش تعیین کننده‌ای ایفا می‌کنند و ضمن مشارکت، هر یک در تامین سلامت بیمار دارای حوزه تشخیص، اقدام و مسوولیت معینی ‌شناخته می‌شوند (,2007:94  (Thomson. تشخیص پرستاری(3)، به عنوان عرصه استقلال نظر و عمل پرستاران می‌باشد، که البته مبتنی بر نظریات موجود در الگوی فرآیند پرستاری در مدل ناندا می‌باشد. این الگو نیز، خود بر اساس استاندارد عملکردِ پرستاری، از طرف انجمن پرستاری آمریکا مطرح شده است (خادم‌الحسینی: 1378).
  ادامه از صفحه4
با استخراج مدل‌های تعاملی،در این راستا کوشش شد، پس از مطالعات کیفی مقدماتی، به کمک روش پیمایشی در بیمارستان‌های تابعه دو دانشگاه بزرگ علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی (واقع در شهر تهران)، به نمایی هرچند تقریبی از ساختار ارتباطات شغلی بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک در جامعه آماری موردنظر دست یابیم. یافته‌ها نشان داد در جمعیت آماری مورد بررسی، بر اساس نظرات پزشکان و پرستاران بیش از همه حاکمیت الگوی وابستگی ‌استقلال و سپس الگوی فرودست- فرادست و کمتر از همه الگوی همکاری و مشارکت بوده است، لذا به نظر می‌رسد روابط بین‌حرفه‌ای پرستار و پزشک در نمونه مورد مطالعه، تا حد زیادی به‌صورت عمودی و در شرایط عدم تقارن قدرت حرفه‌ای و نیز در حالت گذار از زمینه‌های سنتی به مدرن قابل تعریف است. در این تحقیق سومین الگو، یعنی همکاری و مشارکت حاکمیت کم‌رنگ‌تری نسبت به دو الگوی اول داشته، اما نمود آن می¬تواند، به خوبی نشان تغییراتی باشد که در ساخت رابطه‌¬ای پرستار و پزشک در حال وقوع است. چنانکه «پورتر» نیز در بررسی فرآیند قدرت و نسبی بودن آن اشاره داشته اگرچه روابط سلطه هنوز به کار می‌¬رود، اما این روابط به صورت متفاوتی مطابق با شرایط ویژه حوزه درمانی تغییر یافته است، البته بیشتر درون فرآیندهای تصمیم‌¬گیری غیررسمی نه نوع رسمی آن.
امروزه اندیشه ارتقای سلامت از راه پیشگیری و مراقبت در نظام¬‌های نوین سلامت به تغییر خدمات پرستاری و اصلاح نگرش‌های برتری درمان بر مراقبت تاکید دارد. چنانکه ارزش¬‌های نوینی نسبت به اهمیت مراقبت و منزلت حرفه‌ای و اهمیت استقلال حرفه¬‌ای پرستاران در حال شکل‌گیری است. ظهور برخی واکنش‌های فعالانه و انتقادی پرستاران در این تحقیق و مطالعات دیگر نیز، نمودی از تحولات فرهنگی اجتماعی و حرفه‌ای جوامع روبه رشد و در حال گذار می‌باشد که در دیالکتیک تعاملات ساختاری و کنشی، ساخت یابی نوین نقش‌ها، تغییر منزلت‌ها و موازنه قدرت بین دو جنس را تجربه می‌کنند.
پی نوشت:
1. تمایز  مفهومی  دو  واژه جنس و جنسیت دارای اهمیت زیادی است، زیرا بسیاری از تفاوت‌های روان شناختی، اجتماعی و فرهنگی بین زنان و مردان دارای منشا زیست شناختی نیست.  در حالی که جنس (sex) به تفاوت‌های زیست شناختی و کالبد شناختی میان زنان ومردان (تفاوت‌های فیزیکی بدن ) متمایز از فعالیت جنسی گفته می شود، جنسیت(gender) تفاوت‌های روان شناختی، اجتماعی و فرهنگی بین زنان و مردان را در بر می‌گیرد (گیدنز:1384).
2. عقلانی شدن به معنای سازماندهی زندگی اجتماعی و اقتصادی بر طبق اصول کارایی و بر پایه دانش فنی است
(گیدنز، 1384:769).
3. کلمه تشخیص،  جمله یا عبارتی است که وجود وضعیتی نامطلوب را مشخص می‌کند و تشخیص پرستاری همان عکس العمل‌های بیمار است، نسبت به مشکلات که به صورت بالفعل یا بالقوه ظهور می کند و پرستاران خود مسوول شناخت و درمان آن هستند. این تشخیص‌ها اساسی برای انتخاب تدابیر پرستاری است و نتایج مورد انتظاری ارایه می دهد که پرستار مسوول آنها است. تشخیص پرستاری به عنوان اعمال مستقل پرستاری شناخته شده و اقداماتی هستند که بدون همکاری پزشک با دیگر اعضای مراقبت‌های بهداشتی می‌توان آنها را بدون وابستگی انجام داد. قبلاً پرستاران علائم و نشانه‌هایی که مشاهده می کردند بدون هیچ قضاوتی گزارش می‌دادند ولی در حال حاضر استانداردها به گونه‌ای تغییر یافته که پرستاران خود باید تشخیص داده و به‌طور مستقل اقدامات لازم را برای رفع مشکل انجام دهند. البته گزارش علایم و نشانه‌ها جزء یکی از اقدامات پرستاری است که برای رفع مشکل بیمار انجام  می‌شود (خادم الحسینی،1378: 78- 79).
‌ژسرمقاله
بررسی جامعه‌شناختی رابطه¬ بین حرفه‌ای پرستار و پزشک
________________________________________
همه تحقیقات از یک مساله تحقیق آغاز می‌شود. این مساله گاهی ممکن است اساساً یک حوزه ناآگاهی از واقعیت باشد. چنانکه نقطه شروع این مطالعه، تنها آگاهی درباره کیفیت رابطه بین‌حرفه‌ای پرستار ‌و پزشک بوده که پاسخ آن اساساً توصیفی خواهد بود، اما بهترین تحقیق جامعه‌شناختی از مسایلی آغاز می‌شود که در عین حال معما هستند.
 معما فقط فقدان اطلاعات نیست، بلکه شکافی در فهم ماست. بخشی از مهارت تولیدِ پژوهش ارزنده جامعه‌شناختی، به ما کمک می‌کند به جای آنکه رویدادها را تنها برحسب صورت ظاهرشان بپذیریم، بفهمیم چرا آنها آن گونه که در عمل اتفاق می‌افتند، رخ می‌دهند(گیدنز،1384: 717-716). نگاه جامعه‌شناختی فراتر از صورت ظاهری تعاملات بین‌حرفه‌ای پرستار و پزشک، به زوایای پنهان این رابطه نظر دارد. تاکنون تخیل جامعه‌شناختی، عوامل اجتماعی فرهنگی متعددی را در الگوبندی روابط حرفه‌ای به ویژه بین دو جنس، به اذهان متبادر ساخته است. اندیشمندان اجتماعی معتقدند عوامل اجتماعی ‌فرهنگی بر فرآیندهای دگرگونی ارتباطات حرفه‌ای در محیط کار تاثیر زیادی دارند. شیوه‌های زندگی ما در جوامع امروزین بیش از پیش به جای برخورداری از پشتوانه‌های اقتدار سنتی، مستلزم داشتن یک اساس عقلانی است. آرمان‌های بهبود زندگی فردی، برابری و مشارکت دموکراتیک، عمدتاً پدیده‌هایِ نشانگرِ بازنگری دایمی در شیوه‌های زندگی و روابط بین دو جنس، به منظور بهبود ‌بخشی زندگی بشرند.
عامل مهمی که بر ویژگی و سرعت تغییر موثر است، ماهیت نظام‌های ارتباطی در خانواده و محیط کار و جامعه است که شکل دهنده ساختار اجتماعی قدرت در سه سطح، یعنی ساخت نهادی، ساخت رابطه‌ای و ساخت تجسدی و همچنین نظم دهنده کنش کنشگران در روابط بین حرفه‌ای است.

دیری است که تفکیک جنسیتی در بین و درون مشاغل پزشکی و پرستاری، زمینه مطالعاتی چند قرار گرفته و بیشتر منازعات این ترکیب، جنسیتی‌(1) شناسایی شده است. ساختارهای پدرسالارانه به عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل تفکیک جنسیتی و تنازعات حرفه‌ای در حوزه مراقبت و درمان ‌شناخته شده‌اند. همچنین نظریه‌پردازی‌ها در خصوص تبعیضات جنسیتی ‌قدرتی، استقلال حرفه‌ای و کاهش فشارهای روانی پرستاران و نیز اهمیت مشارکت مطلوب آنان در ساختار سلامت، فصل جدیدی از مطالعات نظری و تجربی را به سوی اجرای نقش حرفه‌ای پرستاران سوق داد. این مطالعه با ورود به دو حوزه جامعه‌شناسی پزشکی و جامعه‌شناسی اشتغال زنان به‌ شناسایی الگوهای روابط بین حرفه‌ای پرستار- ‌پزشک از شکل سنتی (فرو دست- ‌فرادست) تا حالت گذار (وابستگی- ‌استقلال) و نهایتاً الگوی قانونی ‌عقلانی (همکاری و مشارکت) و عوامل زمینه ساز این تبعیضات و یا تعادل اقتدار حرفه‌ای می‌پردازد. امروزه، نقش و انتظاراتِ افراد و گروه‌ها، «به سرعت دستخوش تغییرات اساسی می‌شود. این تغییرات از ساخت پیشین جامعه به ساخت جدید منتقل می‌شوند. در این بین پرستاری نیز دیگر به فعالیت‌های دستیارانه پرستاران در بیمارستان‌ها، تحت عنوان مراقبت‌های پرستاری محدود نمی‌شود. این حرفه به‌خصوص با وظایف نوین پیشگیری، به‌صورت یک خدمت اجتماعی در آمده است»(محسنی، 1385:252)، که در کنار سایر عوامل علوم پزشکی و پیراپزشکی به عنوان صنعت تولید و حفظ سلامت جامعه اهمیت روزافزون یافته است. در بررسی جایگاه کنونی پرستاران در جامعه از منظر انتقادی، دیدگاه‌های تازه‌ای پیرامون کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک با‌گرایش به لزوم اقتدار حرفه پرستاری و رعایت توازن قدرت بین این دو حرفه مطرح شده است، اما مطالعات تجربی نشان داده، حرفه پرستاری به عنوان یک تخصص چند گانه برای تکمیل و ایفای دقیق نقش خود با دو مساله مهم مواجه است:
 تقابل نقش پرستار و پزشک در سیستم‌های مراقبتی سلامت، به گونه‌ای که این تنش به‌صورت یک منشاء نگران‌کننده دایمی در مشارکت پرستاران به شمار می‌آید.
 وجود پندارهای قالبی منفی در خصوص منزلت پایین حرفه پرستاری در جامعه که به واسطه آن چشم‌اندازهای مطلوبی برای ارتقا و پیشرفت این حرفه دیده نمی‌شود (Sirota،2007:52).
امروزه نظام‌های نوین سلامت در دنیای غرب ابعاد چندگانه این ارتباط را بسیار مورد توجه و مطالعه قرار داده‌اند و بر کیفیت مطلوب تعامل پرستار و پزشک، به عنوان یک عامل مهم در ابقای و حفظ پرستاران در محیط‌های بیمارستانی و حصول برآیندهای مثبت خدمات سلامت، در جهت بهبود سریع‌تر و کامل‌تر بیماران تاکید می‌شود. در تبیین تعارض موجود بین پرستار و پزشک، به عوامل مهمی چون نگرش‌های متباین پرستاران و پزشکان در مورد همکاری گروهی، تفاوت‌ها در حوزه‌های منزلت و اقتدار، مسوولیت‌ها، جنسیت، آموزش، فرهنگ‌ها و خرده فرهنگ‌های آنان و پندارهای قالبی توجه شده است. از یافته‌های تحقیقاتی که به نقش پندارهای قالبی در فرودستی منزلت اجتماعی پرستاری، در برابر فرادستی سلطه و حاکمیت پزشکی تایید می‌کنند، می‌توان به مشکلات بنیادی این حرفه نوپا واقف گشت(Carpenter,1995:151).
پورتر(1991) معتقد است: «محرومیت زنان در تبعیض حرفه‌ای تا‌ اندازه‌ای چشم‌گیر است که به‌رغم افزایش اخیر شمار زنان وارد شده به دانشگاه‌های پزشکی، همچنان تا حدود زیادی حوزه قدرت در دست مردان باقی مانده است و این امر به درجه دموکراتیزه شدن روابط پرستار و پزشک کمک چندانی نکرده است.» همچنین، او مدعی است که این مساله در قشربندی عمودی درون حرفه‌ای نیز تصدیق می‌شود، چنانکه زنان به نسبت بسیار کمتری از مردانِ همتایشان در پست‌های ارشد قرار می‌گیرند، در حالی که شمار مردان وارد شده به حرفه پرستاری به طور قابل توجهی از تعداد زنانی که به پزشکی وارد شده‌اند کمتر بوده، اما سرنوشت این اقلیت کوچک مردان به طور چشم‌گیری فرخنده‌تر از زنان همتایشان در پزشکی بوده است(Porter،1991: 308).
فرانسواز گونه، در انعکاس این جریان وجود یک بحران بیمارستانی را، به ویژه در سطح روابط کاری پرسنل، پایة کار خود قرار می‌دهد(آدام و هرتسلیک،1385: 141-140). به نظر می‌رسد، همین کوشش‌ها در بررسی تعارضات میان فردی و برآیند منفی خدمات سلامت در بیمارستان‌ها بود که نیاز به ساختاربندی جدیدی در سازمان کاری بیمارستان‌ها و برقراری روابط همکاری در میان حرفه‌ها را برجسته ساخته است. امروزه توجه به مساله موردنظر، با اهمیت روز افزونی که ائتلاف گروه‌های کاری پرستار و پزشک در برنامه‌های اصلاحی ارتقای سلامت جوامع پیشرفته پیدا کرده است، حایز اهمیت فراوان می‌باشد. چنان که مطالعات بسیاری تعامل مطلوب بینا حرفه‌ای پرستار ‌پزشک را تنها در الگوی مساوات‌گرای اقتدار حرفه‌ای و استقلال عمل میسر دانسته‌اند. بررسی‌های تجربی فیچمن(2002)، روزن استاین(2002)، اسپنس لاسچینگر(2001)، شامی اَن(2001) و تامسون(2001) از جمله بررسی‌هایی می‌باشند که «اجرای نقش حرفه‌ای» را واجد اثر مهم‌تری از حقوق و مزایای مادی شغلی، بر ابقای پرستاران در محیط‌های کاری به شمار آورده‌اند(Thomson،2007:87).  لزوم توجه جدی به این امر با نگاهی به یافته‌های ذیل به خوبی قابل درک است. سیرُتا  اذعان می‌کند: « 70 درصد از 2455 مورد از وقایع ناخوشایند گزارش شده در کشیک‌های بیمارستانی، ناشی از  ضعف ارتباط بین پزشک و پرستار بوده است»(Sirota،2007:55). علاوه بر این، برآوردهای تخصصی نشان داده است: اگر مشارکت مطلوب پرستاران در مراقبت‌های اولیه فراهم گردد، سالانه بیلیارد‌ها دلار سرمایه ذخیره می‌شود. این امر به‌خصوص در درمان بیماری‌هایی چون سرطان، بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت، کودکان و بیماری‌های روانی ضرورت ویژه‌ای دارد. همچنین نقش پرستاران در حفظ سلامت افراد در شرایط خاصِ روستاها و مناطق دور افتاده حایز اهمیت بسیار است. در این برآورد، هزینه‌های آموزش، خسارات ناشی از ترک تحصیل و تغییر رشته دانشجویان پرستاری، پرستاران فرسوده‌ای که یا ناکارآمد و اختلال آفرین عمل می‌کنند یا به ترک حرفه خویش تن می‌دهند، تحمل هزینه‌های منتج از اشتباهات و نقصان‌های درمان، بهبود ضعیف بیماران یا وخیم‌تر شدن وضعیت جسمی و روحی آنان، طولانی‌تر شدن زمان بستری در واحدهای مراقبت و درمان و در نهایت مرگ بیماران همگی در محاسبه مجموع هزینه‌های سنگین درمانی، اقتصادی، آموزشی و اجتماعی جای می‌گیرند(Kassier،1994:204-5). مساله به آن جا بر می‌گردد که تا چندی پیش پرستار در بیمارستان به عنوان یک نیروی کمکی برای پزشک تصور می‌شد و این شیوه نگرش ایجادکننده رابطه رییس و مرئوس در بیمارستان بود، اما امروزه در کشورهای پیشرفته، این طرز تلقی از خدمت پرستاری از میان رفته است. در گذشته، به علت وجود نظام سلسله مراتب و یک جانبه بودن خطوط ارتباطی و تصمیم‌گیری در بیمارستان، همه کارکنان بیمارستان زیر نظر پزشکان انجام وظیفه می‌کردند، اما سازمان جدید بیمارستان حکم می‌کند که خطوط ارتباطی در تمام سطوح از سلسله مراتب بیمارستان جریان داشته باشد(محسنی،1385: 256-255). نوپایی حرفة پرستاری حداقل در سطح اغلب کشورهای در حال توسعه، ضرورت تطابق آن با شرایط جدید جامعه را مطرح می‌کند. از سوی دیگر، پرستاران به علت اشتغال به یک حرفة حساس با فشار روانی ‌جسمی (استرس) مواجه هستند تا حدی که برخی کارشناسان استرس را جزء‌شناخته شده‌ای از حرفة پرستاری تلقی می‌کنند. ارتباط این حرفه از نظر استرس زایی با مسایلی مانند سرطان و بیماری ایدز، موضوع مطالعات متعددی قرار گرفته است(محسنی،1385: 259-258)، که به مرور زمان و با مطالعات تجربی جدید بر عوارض و عواقب ناگوار شغلی مورد‌شناسایی قرار گرفتة آن افزوده می‌شود. در نتایج بررسی نگرش دانشجویان پرستاری دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران نسبت به حرفه خویش، آمده است: «تنها 18 درصد آنان نظر مثبت ارایه داده و مابقی تمایل به تغییر رشته یا ترک حرفه خویش داشته‌اند.» و از جمله مهم‌ترین دلایل اولویت‌بندی آنان می‌توان، نداشتن پایگاه اجتماعی مثبت، نگرش منفی افراد گروه پزشکی نسبت به حرفه پرستاری و وجود شکاف طبقاتی بین پزشکان و پرستاران را برشمرد(جولایی،1385). به نظر می‌رسد، این تحقیق و بررسی مشابه آن (مختاری،1379) بیانگر جایگاه حرفه‌ای نامطلوبی است که پرستاران را در تنگناهای حرفه‌ای و ارتباطات بیناحرفه‌ایِ تنش‌زا قرار داده است. مطالعات موردی دیگر، رابطه پرستارـ پزشک را در سطح نامطلوبی ارزیابی کرده‌اند و نیز این مساله را با متغیر جنسیت دارای رابطه معنا دار‌شناخته‌اند (آقاملایی،1386)(نوروزی تاجر،1386). مصاحبه‌های اکتشافی این تحقیق نیز، در محیط‌های نمونه بیمارستانی، شواهدی را بر این مساله در تعاملات بیناحرفه‌ای پرستار و پزشک داشته است. یافته‌های پژوهشی دیگر، به پایین بودن منزلت اجتماعی پرستاران به دلیل برخی باورها و برداشت‌های غلط اجتماعی تاکید دارد(کرمی،1383)(محسنی،175). همچنین، بر اساس تجارب کاری چند ساله در مراکز بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی مازندران و برخی شواهد موجود (نصر آبادی،1381) به نظر می‌رسد، عدم تقارن و نابرابری قدرت و اقتدار حرفه‌ای در بین این دو حرفه را، می‌توان به عنوان یکی از عوامل فرسودگی روانی پرستاران و مانع جدی در برابر ایفای نقش موثر حرفه پرستاری و نیز نقصان در حفظ و ابقای آنان در محیط کار‌ شناخت که البته در نهایت، به کاهش برآیند خدمات درمان و مراقبت منتهی می‌شود. بنابراین کاربرد چنین مطالعاتی، در‌ شناسایی عوامل موثر بر تعاملات مثبت و منفی بین حرفه‌ای بسیار حایز اهمیت است و می‌تواند در جهت همکاری مساوات‌گرایانه و رفع مساله تبعیضات جنسیتی ‌قدرتی، استقلال حرفه‌ای و کاهش فشارهای روانی پرستاران زن و در ابقای آنان، با انگیزه‌های مثبت و کارآفرین مفید واقع شود تا نهایتاً در چرخه تولید سلامت جامعه و بهینه‌سازی نیروی انسانی تاثیر گذار باشد،  لذا پرسش اساسی این‌گونه شکل گرفت: بر اساس نگرش‌های پرستاران و پزشکانِ جامعه آماری این تحقیق، کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستاران و پزشکان بر کدام یک از الگو‌های مطرح (فرودست ‌فرادست وابستگی ‌استقلال و همکاری و مشارکت) منطبق است؟ در این راستا، بر اساس ادبیات موضوع و مطالعات تجربی پیشین، متغیر وابسته، یعنی کیفیت رابطه بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک، در سه الگوی رابطه‌ای 1-فرودست ‌فرادست 2- وابستگی ‌استقلال 3- همکاری و مشارکت در تصمیم گیری، تعریف می‌شود که شاخص‌های ناهمگنی عمودی و همگنی افقی در ساخت رابطه ایِ پرستارـ پزشک را می‌سازند که به شرح زیر مبتنی می‌باشند.
 الگوی فرودست ‌فرادست: بوردیو معتقد است، فضای جایگاه اجتماعی در دوران معاصر به وسیله دو قاعدة متمایز متداخل یعنی سرمایه اقتصادی و سرمایه فرهنگی سامان داده می‌شود. توزیع این دو سرمایه مشخص کننده و معرف جریان‌های مخالفی است که خطوط اصلی شکاف و تضاد را در جوامع پیشرفته مستحکم کرده و از آن حمایت می‌کنند. در اولین تقسیم‌بندی که شکلی عمودی دارد، کنشگرانی که مقادیر زیادی از هر یک از سرمایه‌ها را در اختیار دارند، یعنی طبقه فرادست، در تقابل با کنشگرانی که مقادیر زیادی از هر یک از همه سرمایه‌ها محرومند، یعنی طبقه فرودست قرار می‌گیرند(استونز، 1385: 341-340). مطابق نظر فریدسون (1970) یکی از نظریه‌پردازان مفهوم تسلط حرفه ای، در الگوی سنتی اقتدار، قدرت پزشک دو بعد یافته است. یک، اقتدار به معنای توانایی کنترلِ فعالیت‌های کاری خود و دیگری سلطه، یعنی قدرت کنترلِ کارِ سایر مشاغل در حوزه مراقبت سلامت (Annandale:1998:224). در این الگو پزشک دارای یک نقش فعال و مسلط بر کار خود و نیز واجد قدرتِ کنترل بر کار پرستار می‌باشد، اما در مقابل، پرستار، نقشی منفعل، تابع و احتجاجی داشته و تنها بر اساس دستورات پزشک عمل می‌کند.
الگوی وابستگی ‌استقلال:  این الگویی است که در مسیر گذر از اقتدار سنتی پزشک به نوعِ اقتدار عقلانی ‌قانونی(2) شکل می‌گیرد. در این مدل، پرستار در عین توانمندی لازم برای ایفای مستقل نقش حرفه‌ای همچنان وابسته به پزشک، بدون اعلام نظر و ارزیابی تخصصی به شیوه الگوی پیشین عمل می‌کند. در این الگو به نظر می‌رسد، در واقع مانع جدی استقلال عمل پرستار، عدم توانمندی او نیست، بلکه عدم شکل‌گیری خودآگاهی حقیقی یا وجود خودآگاهی کاذب است. چنان که در نتایج مطالعات تجربیِ پورتر (1996) و سیرُتا (2007) گزارش می‌شود، این موضوع موجب شده پرستاران در عین باورشان نسبت به تخصص ویژه خود، هنوز احساس کنند، نیازمند احترام و متابعت از پزشک هستند (پورتر : 2005)، (سیورتا، 54: 2007).
 الگوی همکاری و مشارکت: این الگو، نماد حاکمیت اقتدار عقلانیت وبری است که به جای استقرار قدرت‌های ناهمگن در الگوهای پیشین، پزشک و پرستار ضمن مذاکره مطلوب، مرزهای حرفه‌ای مستقل یکدیگر را به رسمیت‌شناخته و برای حصول نتایج بهینه در عرصه تامین سلامت بیمار، بنا به تخصص خویش، در تصمیم‌گیری‌ها نقش تعیین کننده‌ای ایفا می‌کنند و ضمن مشارکت، هر یک در تامین سلامت بیمار دارای حوزه تشخیص، اقدام و مسوولیت معینی ‌شناخته می‌شوند (,2007:94  (Thomson. تشخیص پرستاری(3)، به عنوان عرصه استقلال نظر و عمل پرستاران می‌باشد، که البته مبتنی بر نظریات موجود در الگوی فرآیند پرستاری در مدل ناندا می‌باشد. این الگو نیز، خود بر اساس استاندارد عملکردِ پرستاری، از طرف انجمن پرستاری آمریکا مطرح شده است (خادم‌الحسینی: 1378).
  ادامه از صفحه4
با استخراج مدل‌های تعاملی،در این راستا کوشش شد، پس از مطالعات کیفی مقدماتی، به کمک روش پیمایشی در بیمارستان‌های تابعه دو دانشگاه بزرگ علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی (واقع در شهر تهران)، به نمایی هرچند تقریبی از ساختار ارتباطات شغلی بین حرفه‌ای پرستار ‌پزشک در جامعه آماری موردنظر دست یابیم. یافته‌ها نشان داد در جمعیت آماری مورد بررسی، بر اساس نظرات پزشکان و پرستاران بیش از همه حاکمیت الگوی وابستگی ‌استقلال و سپس الگوی فرودست- فرادست و کمتر از همه الگوی همکاری و مشارکت بوده است، لذا به نظر می‌رسد روابط بین‌حرفه‌ای پرستار و پزشک در نمونه مورد مطالعه، تا حد زیادی به‌صورت عمودی و در شرایط عدم تقارن قدرت حرفه‌ای و نیز در حالت گذار از زمینه‌های سنتی به مدرن قابل تعریف است. در این تحقیق سومین الگو، یعنی همکاری و مشارکت حاکمیت کم‌رنگ‌تری نسبت به دو الگوی اول داشته، اما نمود آن می¬تواند، به خوبی نشان تغییراتی باشد که در ساخت رابطه‌¬ای پرستار و پزشک در حال وقوع است. چنانکه «پورتر» نیز در بررسی فرآیند قدرت و نسبی بودن آن اشاره داشته اگرچه روابط سلطه هنوز به کار می‌¬رود، اما این روابط به صورت متفاوتی مطابق با شرایط ویژه حوزه درمانی تغییر یافته است، البته بیشتر درون فرآیندهای تصمیم‌¬گیری غیررسمی نه نوع رسمی آن.
امروزه اندیشه ارتقای سلامت از راه پیشگیری و مراقبت در نظام¬‌های نوین سلامت به تغییر خدمات پرستاری و اصلاح نگرش‌های برتری درمان بر مراقبت تاکید دارد. چنانکه ارزش¬‌های نوینی نسبت به اهمیت مراقبت و منزلت حرفه‌ای و اهمیت استقلال حرفه¬‌ای پرستاران در حال شکل‌گیری است. ظهور برخی واکنش‌های فعالانه و انتقادی پرستاران در این تحقیق و مطالعات دیگر نیز، نمودی از تحولات فرهنگی اجتماعی و حرفه‌ای جوامع روبه رشد و در حال گذار می‌باشد که در دیالکتیک تعاملات ساختاری و کنشی، ساخت یابی نوین نقش‌ها، تغییر منزلت‌ها و موازنه قدرت بین دو جنس را تجربه می‌کنند.
پی نوشت:
1. تمایز  مفهومی  دو  واژه جنس و جنسیت دارای اهمیت زیادی است، زیرا بسیاری از تفاوت‌های روان شناختی، اجتماعی و فرهنگی بین زنان و مردان دارای منشا زیست شناختی نیست.  در حالی که جنس (sex) به تفاوت‌های زیست شناختی و کالبد شناختی میان زنان ومردان (تفاوت‌های فیزیکی بدن ) متمایز از فعالیت جنسی گفته می شود، جنسیت(gender) تفاوت‌های روان شناختی، اجتماعی و فرهنگی بین زنان و مردان را در بر می‌گیرد (گیدنز:1384).
2. عقلانی شدن به معنای سازماندهی زندگی اجتماعی و اقتصادی بر طبق اصول کارایی و بر پایه دانش فنی است
(گیدنز، 1384:769).
3. کلمه تشخیص،  جمله یا عبارتی است که وجود وضعیتی نامطلوب را مشخص می‌کند و تشخیص پرستاری همان عکس العمل‌های بیمار است، نسبت به مشکلات که به صورت بالفعل یا بالقوه ظهور می کند و پرستاران خود مسوول شناخت و درمان آن هستند. این تشخیص‌ها اساسی برای انتخاب تدابیر پرستاری است و نتایج مورد انتظاری ارایه می دهد که پرستار مسوول آنها است. تشخیص پرستاری به عنوان اعمال مستقل پرستاری شناخته شده و اقداماتی هستند که بدون همکاری پزشک با دیگر اعضای مراقبت‌های بهداشتی می‌توان آنها را بدون وابستگی انجام داد. قبلاً پرستاران علائم و نشانه‌هایی که مشاهده می کردند بدون هیچ قضاوتی گزارش می‌دادند ولی در حال حاضر استانداردها به گونه‌ای تغییر یافته که پرستاران خود باید تشخیص داده و به‌طور مستقل اقدامات لازم را برای رفع مشکل انجام دهند. البته گزارش علایم و نشانه‌ها جزء یکی از اقدامات پرستاری است که برای رفع مشکل بیمار انجام  می‌شود (خادم الحسینی،1378: 78- 79).

مریم مهرابی کارشناس ارشد پژوهش علوم اجتماعی است.

این مطلب نخستین بار در هفته نامه سپید منتشر شده است و نویسنده آن را برای تجدید انتشار در اختیار «انسان شناسی و فرهنگ» قرار داده است. آدرس نشریه http://sepidweekly.ir/