درمان آندومتریوز، قبل از آی وی اف

 آندومتریوز می‌تواند از طرق مختلف بر روی باروری تاثیر بگذارد كه هنوز مكانیسم‌های موثر در دست تحقیق است. مكانیسم‌های احتمالی كاهش باروری شامل عوامل مكانیكی كه به دلیل چسبندگی می‌باشند، عوامل توكسیك در مایع پریتونئال، نقص فولیكوژنزیس در طول تحریك تخمك‌گذاری، كاهش كیفیت تخمك و نقص باروری/لانه گزینی می‌باشد.
آندومتریوز ممكن است در 20 درصد از زوج‌های نابارور دیده شود. میزان باروری ماهانه 6/9درصد stage I-II آندومتریوزیس می‌باشد و میزان تجمعی تولد نوزاد زنده در درمان انتظاری پایین است.
در بیماران با stage I-II آندومتریوز، درمان جراحی از طریق تخریب لاپاراسكوپیك ضایعات آندومتریوتیك و به دنبال آن درمان انتظاری همچنان مورد بحث است. با توجه به گزارش مطالعات مختلف هیچگونه اطلاعاتی در مورد تاثیر جراحی بر روی بیماران آندومتریوز stage III-IV وجود ندارد.
به علاوه با توجه به گزارش‌های متاآنالیز 2002 در بیمارانی كه به دلیل آندومتریوز نابارورند و IVF می‌شوند، تمام ماركرهای فرآیند باروری كاهش می‌یابد و میزان حاملگی 50 درصد كمتر از بیمارانی است كه به دلایل دیگر نابارور هستند. اثر آندومتریوز به طور انحصاری بر روی پذیرش آندومتر نیست، بلكه بر روی رشد تخمك و همچنین رشد جنین نیز می‌باشد.
آیا جراحی آندومتریوز باعث بهبود میزان موفقیت سیكل‌های ART می‌شود؟
در صورتی كه جراحی باعث بهبود میزان حاملگی در ART شود این جراحی لزوما با لاپاراسكوپی باید انجام گردد؛ اگرچه تا امروز هیچ‌گونه مطالعه كنترل‌شده تصادفی برای بررسی پیامد ART بیماران stage I-II و stage III-IV آندومتریوز كه تحت درمان جراحی گرفته‌اند در مقایسه با آنهایی كه جراحی نشده‌اند وجود ندارد.
در یك مطالعه گذشته‌نگر (case-controlled) پیامد IVF در خانم‌های stage IV آندومتریوز كه تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند با خانم‌هایی كه علت نازایی آنها لوله فالوپ بود، مقایسه شد. تمام بیماران stage IV چسبندگی شدید داشتند. كنسل شدن سیكل به دلیل پاسخ ضعیف تخمدانی در 29/7 درصد گروه آندومتریوز وجود داشت.
در مقایسه با 1/1 درصد گروه كنترل (45/112-6/02 CI 95 درصد، 26/03RR). محققان نتیجه گرفتند كه میزان حاملگی در خانم‌های stage IV آندومتریوز كه تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، به طور چشمگیر كمتر از گروهی بود كه ناباروری لوله‌ای داشتند. آندومتریوما می‌تواند آثار مضری بر روی سیكل ART داشته باشد.
همچنین ممكن است در تحریك تخمدانی مداخله كرده و برداشت تخمك (OPU) را مشكل كند و با ایجاد مواد توكسیك به بلوغ اووسیت آسیب بزند. به این ترتیب بر روی cleavage و باروری تاثیر بگذارد. با این حال برداشتن آندومتریومای تخمدانی قبل از شروع تحریك برای ART ممكن است به بافت تخمدانی طبیعی كنار خود آسیب بزند و باعث كاهش ذخایر تخمدان شود.
آیا درمان جراحی آندومتریوما قبل از ART ضروری است و برداشتن آندومتریوما باعث بهبود موفقیت ART می‌شود؟
تا به امروز هیچ‌گونه مطالعه كنترل‌شده تصادفی برای بررسی بیمارانی كه قبل از ART آندومتریومای آنها جراحی شده یا نشده انجام نگرفته است؛ با این حال بعضی از مطالعات سعی كرده‌اند به این موضوع پاسخ دهند و بعضی از آنها گزارش كرده‌اند كه جراحی آندومتریوما تغییری در پاسخ تخمدانی به دنبال تحریك تخمدان و به دنبال آن نتایج ART ندارد. مقالات متعددی گزارش كرده‌اند كه حتی پاسخ تخمدان و همچنین میزان باروری و لانه‌گزینی و حاملگی در سیكل‌های ART كاهش می‌یابد.
در تمام این مطالعات برای گروه كنترل از بیمارانی كه ناباروری لوله‌ای داشته‌اند و یا تخمدان مقابل همان بیمار استفاده شده است. حتی جراحی محتاطانه تخمدان خطرهایی دارد، چرا كه حتی پوشش روی آندومتریوما پوشیده از فولیكول‌های دارای اووسیت است و برداشتن یا تخریب دیواره كیست ممكن است به بافت تخمدانی صدمه بزند.
در یك مطالعه جدید مشخص شد 54 درصد دیوارهای كیست آندومتریوما كه با روش جداسازی برداشته شده بودند به میزان قابل توجهی بافت تخمدانی دارند و اگر خونریزی شدید رخ بدهد میزان از دست رفتن ذخیره تخمدانی بسیار بیشتر می‌شود. اخیرا در یك مطالعه موردی شاهدی نشان داده شده كه برداشتن آندومتریوما قبل از IVF باعث بهبودی نتایج IVF نمی‌شود. در این آزمایش 189 خانم كه آندومتریومای بالای 3 سانتی‌متر داشتند و IVF شدند مورد بررسی قرار گرفتند.
56 نفر از آنها مستقیما IVF شدند و 133 نفر ابتدا تحت جراحی محافظه‌كارانه تخمدان قرار گرفتند. نتیجه این بود كه سیستكتومی لاپاراسكوپیك قبل از شروع سیكل IVF باعث بهبود پیامد باروری نمی‌شود. این مطالعه چند ایراد داشت كه یكی طراحی مطالعه بود. به طور مثال، آندومتریوما در گروه كنترل فقط با سونوگرافی تشخیص داده شده بود كه فقط 85 درصد ارزش پیشگویی مثبت دارد.

تشخیص تفاوت كورپوس لوتئوم هموراژیك و آندومتریوما از طریق سونوگرافی مشكل است و با عمل جراحی نیز نمی‌توان تمام جدار كیست آندومتریوما را خارج كرد. این عدم توانایی برای درمان كامل آندومتریوز ممكن است یكی از دلایل این نتیجه‌گیری باشد.

 

شروع مستقیم (controlled ovarian hyperstimulation) COH در خانم‌های بدون علامت با آندومتریومای كوچك‌تر از 3 سانتی‌متر زمان حامله شدن، هزینه‌های درمانی و عوارض احتمالی لاپاراسكوپی را كاهش می‌دهد. درمان جراحی محافظه‌كارانه آندومتریومایی تخمدانی نیز در بیماران علامت‌دار باعث كاهش موقعیت IVF و ICSI نشد.
آسپیراسیون آندومتریوما در سیكل‌های ART در مقایسه با سیستكتومی با نتایج بهتری همراه است. میزان باروری گروهی كه كیست‌های آندومتریومای آنها آسپیره شده بود (67/4 درصد) در مقایسه با كسانی كه جراحی شده بودند (56/8  درصد) یا كسانی كه اصلا درمان نشده بودند، (56/5  درصد) بیشتر بود.
برعكس این مطالعه Pabuccu و همكارانش اخیرا گزارش كردند آسپیراسیون آندومتریوما قبل از هیپراستیمولیشن كنترل‌شده تخمدان نه موجب كاهش میزان گنادوتروپین‌ها و نه باعث افزایش تعداد فولیكول‌های بیش از 17 میلی‌متر و تعداد اووسیت‌های بالغ به دست‌آمده و نه میزان لانه‌گزینی یا حاملگی كلینیكال شده بود.
آنها نتیجه گرفتند كه برداشتن آندومتریوماهای كوچك (6-1 سانتی‌متر) هیچ‌گونه اثری بر بهبود پیامد IVF-ICSI ندارد. اگرچه هیچ كدام از دو مطالعه بالا به میزان عفونت توجهی نكرده بودند. ولی در واقع آسپیراسیون آندومتریوما با افزایش عفونت لگن همراه است؛ حتی اگر آنتی‌بیوتیك پروفیلاكسی قبلا تجویز شده باشد.
در نهایت می‌توان نتیجه گرفت كه تا به حال شواهدی دال بر بهبود موفقیت ART به دنبال جراحی stage I-IV آندومتریوز وجود ندارد. برداشتن آندومتریومای بدون علامت (با اندازه كوچك‌تر از 3 سانتی‌متر) قبل از ART هیچ تاثیری ندارد و در بیشتر موارد غیرضروری است؛ اما اگر آندومتریوما علاوه بر نازایی باعث درد هم شده باشد، جراحی بهترین درمان برای حل هر دو مشكل است.
از آنجا كه احتمال بدخیمی وجود دارد باید سن بیمار هم در نظر گرفته شود. بنابراین سن و علائم بیمار در تصمیم‌گیری برای جراحی محافظه‌كارانه قبل از IVF اهمیت دارند. در یك مطالعه دیگر اثر جراحی آندومتریوز قبل از IVF/ET بررسی شد. گروه مورد مطالعه شامل بیماران با آندومتریوز بعد از كنار گذاشتن بیماران با آندومتریوز مقاوم یا آندومتریوماهای راجعه بیش از 3 سانتی‌متر درمان IVF بود.
بیماران به دو دسته تقسیم شدند (براساس فاصله زمانی بین جراحی اخیر و برداشتن اووسیت) اما هیچ‌گونه تفاوت چشمگیری بین این دو گروه از نظر نتایج تحریك تخمدانی، تعداد اووسیت‌های به دست‌آمده و میزان حاملگی مشاهده نشد.
واقعیت این است كه ما هنوز نمی‌دانیم آیا جراحی آندومتریوز قبل از IVF باعث بهبود پیامد می‌شود یا نه و برای دانستن آن نیاز به مطالعات بزرگ تصادفی می‌باشد.
درمان جراحی بعد از شكست IVF
اخیرا یك مطالعه جالب در مورد نیاز یا عدم نیاز جراحی لاپاراسكوپی آندومتریوز قبل یا بعد از IVF انجام شد. در این مطالعه 29 بیمار را كه حداقل یك سیكل شكست IVF داشتند با لاپاراسكوپ آندومتریوز جراحی كردند. 22 نفر از این بیماران به دنبال جراحی حامله شدند كه 15 نفر بدون IVF (13 بیمار خودبه‌خود و سه بیمار به دنبال IVF) و هفت بیمار نیز به دنبال IVF بود.
در این مطالعه دقت زیادی شده بود كه درمان رادیكال برای بیمار انجام شود. تمام ضایعات آندومتریوز تخریب شده یا برداشته شده، چسبندگی‌ها آزاد شده و آندومتریوما به طور مناسب درمان شده بود. در بیماران آندومتریوماها به طور كلی برداشته شده بود نه اینكه فقط منعقد شود و دقت بسیاری زیادی شده بود كه بافت تخمدان آسیب نبیند.
ارزش این مطالعه در همان شماره مجله Fertility and Sterility به خاطر طراحی مطالعه زیر سوال رفت. این مطالعه گذشته‌نگر بود و پروتكل درمانی یكسانی برای تمام بیماران به كار نرفته بود. یعنی بیماران خودشان قبول كرده بودند تحت عمل جراحی قرار گرفتند. (بیماران علامت‌دار جراحی شده و بیماران بدون علامت جراحی نشدند).
آدامسون از اصطلاح موافق و مخالف استفاده می‌كند؛ به این صورت كه لاپاراسكوپی ممكن است در بالا بردن میزان حاملگی موثر باشد و احتمال بیش از یك بار حاملگی را افزایش دهد و به بهبود دردهای مرتبط با آندومتریوز كمك كند؛ ولی از طرفی هزینه و زمان بهبودی بعد از عمل را نیز باید در نظر گرفت.
نكته قابل توجه اینكه لاپاراسكوپی آندومتریوز تنها زمانی می‌تواند موثر باشد كه توسط جراح بسیار مجرب لاپاراسكوپیك، كه قادر به انجام جراحی رادیكال آندومتریوز است، انجام شود.

IVF این مزیت را دارد كه به طور همزمان می‌تواند چندین مشكل نازایی را حل كند (هم مرد و هم زن) و اینكه یك سیكل IVF فقط دو تا سه ماه طول می‌كشد.

 

نتیجه
در حال حاضر اینكه عمل جراحی لاپاراسكوپی برای درنام آندومتریوز قبل از شروع IVF ضروری است یا خیر، همچنان جای بحث دارد، ولی مهم این است كه جراحی آندومتریوز به تجربه و مهارت بالایی نیاز دارد و هنگامی در بهبود پیامد ART موثر است كه توسط افراد مجرب انجام شود.