بررسی میزان ریزنشت در ترمیمهای كامپوزیتی Cl v دندانهای خلفی به دنبال استفاده از سه روش متفاوت كیورینگ

● مقدمه

كامپوزیت های نوری دندانپزشكی ترمیمی را متحول كرده‌اند. با این وجود ریزنشت حاصل از پلیمریزاسیون هنوز به عنوان مشكل جدی كلینیكی باقیمانده است.(۱)، این ریزنشت باعث مشكلات بسیاری ‌شده و عامل حساسیت بعد از ترمیم، ‌پوسیدگی راجعه و نتیجتاً نكروز پالپ می‌تواند، باشد.(۲) انقباضی که قابلیت ایجاد جدایی بین ترمیم و ساختمان دندان را دارد ناشی از فاز gel- postمی‌باشد، ‌این مطلب به وضوح در مطالعات Koran Kurschner در سال ۱۹۹۴، Friedl و دیگران در سال ۲۰۰۰ آورده شده است. Davidson و بقیه در سال ۱۹۸۴ بیان می‌دارند كه در طی مرحله پلیمریزاسیون pre- gel، ‌كامپوزیت جریان‌پذیر است و فشار داخل خود ساختمان كامپوزیت تقلیل پیدا می كند، بعداً سیلان كامپوزیت كاهش یافته و بنابراین باعث فشار زیادی در اطراف ساختمان ترمیم و دندان می¬شود.(۱)، این همان فشاری است كه باعث جدایی باند بین این دو می‌شود. علت اینكه ریزنشت حاصل از پلیمریزاسیون در كیورینگ به وسیله نور نسبت به كیورینگ شیمیایی بیشتر است را می‌توان در كاهش سریع سیلان كامپوزیت در روش اول دانست.(۳)

یكی از روشهای كاهش این اثر بدون كاهش درجه تبدیل (DC) كامپوزیت نوری این است كه اجازه جریان‌پذیری بیشتر تحت عنوان پلیمریزاسیون کنترل شده داده شود. یعنی می توان از پالس كوتاهی از انرژی نوری و یا از نور با شدت كم در ابتدا و به دنبال آن كیور توسط حداكثر شدت نور استفاده كرد.(۳)، گروهی از محققان موثر بودن این روشها را نشان می دهند مانند تحقیقاتی كه در سال ۱۹۹۹ توسط Suh, Kanka و نیز در سال ۱۹۹۷ توسط Mehl و بقیه انجام گرفته است. اما در سالهای بعد گروهی نیز هیچ گونه تفاوت قابل توجهی را بین این روشها و روشهای معمول نشان ندادند نظیر مطالعات Shisei Kubo و همكارانش در سال ۲۰۰۳ و نیز تحقیقAuj Yap و بقیه در سال ۲۰۰۲. در هر حال این دو تكنیك زمان بیشتری را صرف خواهند كرد.

با توجه به تناقضات و نتایج متفاوت موجود در تحقیقات و مطالعات انجام شده در استفاده از روشهای مختلف كیورنیگ و نیز وجود معایبی همچون معایب فوق و مزایای احتمالی، تصمیم گرفته شد در مطالعه حاضر با تغییر در میزان شدت نور این روشها را در ترمیمهای كامپوزیتی مورد مطالعه قرار گیرد.

● روش بررسی

این مطالعه تجربی و آزمایشگاهی بوده و بر روی نود دندان مولر و پره مولر خارج شده انسان با سطوح باكال سالم و عاری از پوسیدگی و دكلسیفیكاسیون كه به علل مختلف (پریو،‌ ارتو) خارج شده‌اند انجام گردید. دندانها بلافاصله بعد از خارج شدن ضدعفونی شده و در محلول آب مقطر نگهداری شدند. حداكثر زمان نگهداری از زمان خارج شدن دندانها سه ماه بود. جهت تراش از توربین با دور بالا به همراه اسپری آب و هوا استفاده شد. محدوده تراش شامل ذوزنقه‌ای با ابعاد ۵/۱×۳×۵/۱×۲ میلی‌متر بود كه ضلع جینجیوال آن به عرض مزیودیستالی دو میلی‌متر كاملاً بر روی ناحیه CEJ منطبق گردید. عمق تراش در ناحیه اكلوزال ۲۵/۱ میلی‌متر و در ناحیه CEJ حدود ۷۵/۰ میلی‌متر تعیین گردید. بولی به پهنای ۵/۰ میلی‌متر و زاویه ۴۵ در لبه¬های تراش بجز لبه جینجیوال تراش داده شد.(۱)

بعد از تكمیل تراش هر دندان تا تكمیل تراش سایر دندانها، ‌در داخل آب مقطر در داخل انكوباتور نگهداری شدند. سپس به صورت اتفاقی دندانها به سه گروه تقسیم شدند و خشك و ایزوله شده و به یكی از سه شیوه زیر ترمیم گشته‌اند:

گروه A- دندانها پس از تراش با استفاده از اسید فسفریك ۳۷% شامل اچینگ موجود در كیت (Vivadent)(Total Etch) به مدت ۱۵ ثانیه بروی مینا و همزمان با تمام شدن آن، پنج ثانیه بر روی دنتین اچ گردیده و بعد به مدت ده ثانیه شستشو شده و با پوار هوا به مدت پنج ثانیه به آرامی خشك گردیدند. پس از آن عامل باندینگ عاجی(Vivadet) (Excite) به وسیله برس بر روی دیواره‌های اچ شده حفره زده شد و با پوار هوای ملایم بر روی دیواره‌ها پخش گردید. به مدت بیست ثانیه نور به طور مستقیم با دستگاه لایت كیور (Vivadent)(Astralis۷) تابانده شد. در مرحله بعد كامپوزیت Microhybrid با مارك تجاری(Tetric ceram) (Vivadet) (رنگ A۳) به روش دو مرحله‌ای داخل حفره قرار داده شده، ‌بدین ترتیب كه لایه اول دیواره‌های اگزیال و جنجیوال را شامل می‌شود و لایه دوم نیمه باقیمانده حفره را پر می‌كرد. سپس نوار ماتریكس سلولوئیدی روی ترمیم قرار داده شد. در این گروه تابش به روش Conventional صورت گرفت بدین صورت كه نور با شدت هفتصد و پنجاه میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع به مدت چهل ثانیه به طور مستقیم به هر لایه در ترمیم تابانده شد. نمونه‌ها پس از پالــیش ترمیم توسط فرزهای پالیش كامــپوزیت و دیسك‌های پالیش (Sof -Lex)(۳M) داخل انكوباتور ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد قرار گرفتند.

گروه B- در این گروه نیز سی دندان مشابه گروه قبلی ترمیم گردیدند تأثیر نور به این گروه به روشpuls Delay به هر لایه ترمیم صورت پذیرفت، ابتدا نور به مدت پنج ثانیه با شدت چهارصد میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع تابیده شده پس از وقفه‌ای پنج دقیقه‌ای تابش نور به مدت ۳۵ ثانیه دیگر با شدت هفتصد و پنجاه میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع ادامه پیدا كرد. نمونه‌ها پس از پالیش ترمیم داخل انكوباتور ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد قرار گرفتند.

گروه C- سی دندان باقیمانده در این گروه پس از ترمیم حفره‌ها، ‌به روشSoft start مورد تابش نور قرار گرفتند. در اینجا شدت نور تابیده شده به هر لایه از صد و پنجاه میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع شروع گشته و در عرض ۱۵ ثانیه به ‌حداكثر شدت یعنی هفتصد و پنجاه میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع رسیده و مدت سی ثانیه دیگر ادامه پیدا می‌كند. نمونه‌¬ها پس از پالیش ترمیمها داخل انكوباتور ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد قرار گرفتند. دندانها به مدت دو هفته داخل انكوباتور ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد در آب مقطر نگهداری شدند. سپس تحت فرایند ترموسایكلینگ جهت مشابه‌سازی تغییرات حرارتی محیط دهان قرار گرفتند. نمونه‌ها به صورت متوالی در آب ۲±۵۵ درجهٔ سانتی‌گراد و ۲±۵ درجهٔ سانتی‌گراد قرار گرفتند. مدت قرارگیری در هر محفظه سی ثانیه و فاصله بین محفظه‌ها ده ثانیه بود و این عمل به صورت پانصد سیكل به مدت تقریبی ده ساعت انجام گرفت. سپس دندانها خشك شده و تا یك میلی‌متری مارجین ترمیمها با دو لایه لاك ناخن پوشانده شدند. انتهای ریشه‌ها با دقت توسط موم سیل گشتند و پس از آن به صورت عمودی در داخل لیوان قرار گرفتند بدین صورت كه سطح اكلوزال دندانها در ته لیوان قرار گرفتند. تا كمی بالاتر از ناحیه ترمیم لیوان با فوشین بازی (Basic fushin ۵/۰%) پرگشتند و در داخل انكوباتور ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد قرار گرفتند‌. ۲۴ ساعت بعد دندانها به صورت طولی به طوری كه سطح باكال آنها رو به بالا باشند در داخل آكریل شفاف قرار داده شدند سپس نمونه‌ها توسط دستگاه برش همراه با خنك كننده آب از وسط ترمیم برش داده شدند.

▪ و زیر استرئومیكروسكوپ با بزرگنمایی (X/۱۶) مورد ارزیابی قرار گرفتند و عمق نفوذ دای در آنها به ترتیب زیر شماره گذاری و تعیین شد:

۰ ) بدون نفوذ و نشت رنگ

۱ ) نفوذ به میزان نصف یا كمتر از نصف عمق حفره در جینجیوال

۲ ) بیشتر از نصف عمق حفره جینجیوال

۳ ) نفوذ تا محل اتصال دیواره آگزیالی و جینجیوالی بدون نفوذ به دیواره آگزیالی

۴ ) نفوذ كامل و در برگرفتن دیواره آگزیالی

داده های حاصل از مطالعه توسط (SPSS-۱۴/win) تحت آمار توصیفی و آنالیز Kruskal Wallis مورد ارزیابی قرار گرفتند.

●یافته‌ها

یافته‎ها نشان می‎دهند كه در تمام گروهها درجاتی از نشت مشاهده می‎شود و این میزان برای هیچ كدام از گروهها صفر نمی‎باشد، كمترین نشت درجهٔ یك و بیشترین نشت درجهٔ چهار بوده است كه میانگین كل نشت در نود دندان مولر و پرمولر برابر ۹۵۹/۰±۹۶/۲ (SD±Mean ) می‌باشد. نتایج آزمون تحلیل واریانس یك طرفه بین آزمودنی‌ها (Kruskal Wallis) نشان می‌دهد كه تفاوت قابل ملاحظه‌ای از نظر آماری در بین گروهها وجود نداشت. (۶۵۰/۰=P،

۲=df، ۸۶۱/۰=x۲ )

● بحث

امروزه از رزین‌های كامپوزیتی برای ترمیمهای دندانی استقبال زیادی می‌شود كه با نگاهی به مزایای این مواد،‌ استقبالی منطقی به نظر می‌رسد.(۴)، ولی انقباض ناشی از پلیمریزاسیون یكی از عوامل محدود كننده به شمار می‌آید. (۲)، راههای پیشنهادی جهت كاهش آن قرار دادن لایه لایه كامپوزیت در حین پر كردن حفره، استفاده از عوامل باندینگ عاجی و گلاس آینومر زیر كامپوزیت می‌باشد.(۵-۷)، البته نوع كامپوزیت مصرفی از لحاظ میزان فیلر، ‌نوع مونومر، ‌درجه كیورینگ، ‌شدت دستگاه سخت كننده نوری و سیكل سخت كنندگی همگی می‌توانند در این پدیده دخیل باشند.(۸)، عنوان می‌شود كه با افزایش سیالیت كامپوزیت در طی مرحله سخت شدن Pre-gel)) می‌توان تا حدودی بر این مشكل غلبه كرد. نتیجه مطالعات (Davidsone) و همكاران او در سال ۱۹۸۴ نیز این مطالب را تأئید می‌كند. قابلیت سیال بودن كامپوزیت به عوامل مختلفی بستگی دارد كه یكی از آنها كارآئی پلیمریزاسیون می‌باشد.(۳)، كارآئی پلیمریزاسیون ممكن است تحت تأثیر عواملی مانند شدت نور دستگاه باشد. میزان پلیمریزاسیون با كاهش شدت دستگاه كاهش می‌یابد و موجب كاهش خواص مكانیكی و كارآئی ماده به دنبال كاهش عمق سخت شدن و درجه تبدیل (Degree oF conversion) می‌شود. ولی می‌تواند در تطابق ترمیم با لبه‌های حفره نقش كمك كننده داشته باشد. از طرفی (Hinoura) و همكاران معتقدند كه استحكام باند دندان با ترمیم در شدتهای بالای نور تأمین می‌گردد و بر لزوم حداقل شدت چهارصد میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع برای پلیمریزاسیون معمول كامپوزیت‌های نوری اشـاره می‌كنند. (۳)، جهت جبران اثرات منفی شدت بالای نور و نیز كــاهش درجه تبدیل كامپوزیت در شدت پایین نور، ‌روشهای دو مرحله‌ای تابش پیشنهاد شده است.(۳)

مطالعات Feilze و همكاران افزایش سریع انقباض را در ده ثانیه اول تابش استاندارد نور بیان می‌دارند و معتقدند كه می‌توان بیشترین كمك را به كاهش استرس در همین ده ثانیه اول كرد. همچنین Koran & Krschner عنوان كرده‌اند كه ویسكوزیتی كامپوزیت‌های نوری بعد از ده ثانیه اول تابش با شدت اشعه صد و پنجاه میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع نصف مقداری است كه در شدت هفتصد میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع مشاهده می‌شود ولی از آنجایی كه شدت پایین به تنهایی نمی‌تواند كامپوزیت را به طور كامل سخت كند،‌ تكنیكهای پلیمریزاسیونSoft start) ) جهت كاهش این عیب بزرگ پدیدار گشتند.(۳)

كامپوزیت انتخابی در این مطالعه از انواع كامپوزیت‌های میكروهیبرید بوده و نتایج حاصل از آن را می‌توان به محدودهٔ وسیعی از كامپوزیت‌ها با فرمولاسیون مشابه تعمیم داد. ضخامت لایه‌های ترمیم كم می‌باشد و می‌توان از رسیدن نور به اعماق ترمیم اطمینان حاصل كرد.(۳،۹) در گروه دوم از روش Puls delay استفاده گردید كه می‌توان هم از مزایای سیالیت كامپوزیت و تطابق لبه‌ای بهتر و هم درجهٔ تبدیل بالا بهره‌مند شد. Rueggeburg و همكاران در سال ۱۹۹۴ نیز حداقل میزان جهت پلیمریزاسیون كامپوزیت را چهارصد میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع به شمار آورده بودند. از طرفی توصیه كارخانه سازنده كامپوزیت (Tetric ceram) نیز حداقل تابش چهارصد میلی‌وات بر سانتی‌متر مربع به مدت چهل ثانیه می‌باشد، ‌تا نور بتواند موجب تحریك كافی مولكول‌ها برای آغاز پلیمریزاسیون شود.(۸-۹) در روش سوم از روش Soft start استفاده گردید. طبق نظر (Burges) و بقیه در سال ۲۰۰۰ در صورتی كه شدت نور تابشی پایین با شدت نور بالا دنبال شود هیچ تأثیر منفی بر خواص مكانیكی كامپوزیت نخواهد داشت.

دكتر نرمین محمدی*

- دكتر پرنیان علیزاده اسكویی*

- دكتر سیاوش سوادی اسكوئی*

- دكتر علیرضا سلیمانزاده**

*- استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی تبریز.

**- دندانپزشك.

REFERENCES

۱. Auyap, Ms Soh. Post-gel shrinkage with pulse activation and soft-start polymerization. Oper Dent. ۲۰۰۲ Jan-Feb; ۲۷(۱):۸۱-۸۷.

۲. GK Barros, FH Aguiar. Effect of different intensity light curing modes on microleakage of two resin composite restorations. Oper Dent. ۲۰۰۳ Sep-Oct;۲۸(۵):۶۴۲-۶۴۶.

۳. Shisei Kubo, Hiroaki Yokota. The effect of light curing modes on the microleakage of cervical resin composite restorations. J Dent. ۲۰۰۴ Mar;۳۲(۳):۲۴۷-۲۵۴.

۴. Schwartz RS, Summitt JB. Fundamentals of operative dentistry, ۲th ed. Singapore: Quintessence Int ۲۰۰۱, Ch:۸, ۹-۱۱,۱۳-۱۴.

۵. ST Hackman, FA Rueggeberg. Depths of cure and Effect of shade using pulse-delay and continuous exposure photo – curing techniques. Oper Dent. ۲۰۰۲ Nov-Dec;۲۷(۶):۵۹۳-۵۹۹.

۶. LA Morrow, NH Wilson. The effectiveness of four cavity treatment systems in sealing amalgam resotrations. Oper Dent. ۲۰۰۲ Nov-Dec;۲۷(۶):۵۴۹-۵۵۶.

۷. AD Wilder, EJ Swift, KN May. Effect of finishing technique on the microleakage and surface texture of resin- modified glass ionomer restorative materials. J Dent. ۲۰۰۰ Jul;۲۸(۵):۳۶۷-۳۷۳.

۸. Coelhosamos MG, Santos GC. Effect of light curing method on volumetric polymerization shrinkage of resin composites. Oper Dent. ۲۰۰۴ Mar-Apr;۲۹(۲):۱۵۷-۱۶۱.

۹. AU Yap, KS Siow. Composite cure and shrinkage associated with high intensity curing light. Oper Dent. ۲۰۰۳ Jul; ۲۸(۴):۳۵۷-۳۶۴.

۱۰. Muangmingsuk A, Senawongse P. Influence of different soft start polymerization techniques on marginal adaptation of class V restoration. Am J Dent. ۲۰۰۳ Apr;۱۶(۲):۱۱۷-۱۱۹.

۱۱. Oberholzer TG, Pameijer CH. Effect of power density on shrinkage of dental rezin materials. Oper Dent. ۲۰۰۳ Sep-Oct;۲۸(۵):۶۲۲-۶۲۷.

۱۲. MS Soh, Au Uap. Effectiveness of composite cure associated with different curing modes of LED lights. Oper Dent. ۲۰۰۳ Jul-Aug;۲۸(۴):۳۷۱-۳۷۷.