آندوسکوپی به قطر آسکاریس

نگاهی به آندوسکوپ های مینیاتوری داخل مجرایی

امروزه آندوسکوپ‌های مینیاتوری داخل مجرایی به طور پیشرونده و فزاینده‌ای نقش مهمی در تشخیص و درمان غیرجراحی بیماری‌های بیلیاری و پانکراتیک بازی می‌کنند. تلاش‌های اولیه برای بررسی مجرای بیلیاری و پانکراتیک به وسیله آندوسکوپ، در میانه دهه ۷۰ آغاز شد، اما به دلیل محدودیت‌های تکنیکی که در وسایل آن زمان وجود داشت، کمتر استفاده می‌شد.

اخیرا با پیشرفت‌هایی که در اسکوپ‌های قابل انعطاف با قطر کم (مینی‌اسکوپ) رخ داده و اغلب نیز همراه با کانال بیوپسی هستند، بسیاری از مشکلات پیشین رفع شده و وسایل جدید و ارزشمندی را برای موارد استفاده گسترده تهیه کرده‌اند. آندوسکوپ‌های مینیاتوری، در حین جراحی، همراه با ERCP و PTC قابل استفاده هستند. در این مقاله سعی بر آن است تا کلانژیوسکوپی و پانکراتوسکوپی حین ERCP توضیح داده شوند.

● روش انجام

هنگامی که ERCP انجام می‌شود، انجام آندوسکوپی داخل مجرایی به هیچ عمل اضافی دیگری نیاز ندارد و به صورت معمول، برای تسکین بیماران از ترکیب میدازولام هیدروکلراید و مپریدین استفاده خواهد شد. همچنین برای تقلیل حرکت روده‌ای، از بوتیل اسکوپولامین نیز می‌توان بهره برد. گاهی پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک برای همه بیماران توصیه می‌شود. کلانژیوسکوپی از راه دهان، اغلب با به کار بردن فیبروسکوپ باریک که داخل کانال یک دئودنوسکوپ درمانی بزرگ‌تر قرار می‌گیرد، انجام می‌شود. این اسکوپ‌های قابل انعطاف، به طور چشم‌گیری توسعه یافته‌اند. در واقع کوچک‌تر و با دوام‌تر شده و امکان سوار شدن کانال اضافی را روی خود دارند که باعث می‌شود کیفیت تصاویر بهتر باشند.

نسل جدید مینی‌اسکوپ‌هایی که امروزه وجود دارد، قطر بیرونی معادل ۲ تا ۵/۳ میلی‌متر داشته و می‌توانند درون یک آندوسکوپ درمانی طبیعی کار گذاشته شوند تا پس از اسفنکتروتومی با آندوسکوپ وارد مجرا شوند. کانال بیوپسی این مینی‌اسکوپ‌ها، امکان گرفتن نمونه را برای بررسی‌های هیستولوژیکی و سیتولوژیکی فراهم کرده، همچنین قرار گرفتن کاتترها را برای تزریق ماده حاجب یا گذراندن پروب‌های لیزر جهت لیتوتریپسی آسان می‌کند. کلانژیوسکوپ‌ها برای مقاصد پانکراتوسکوپی هم قابل استفاده‌اند. وسایل جدیدی که به اسفنکتروتومی نیاز داشته باشند، در حال بررسی بوده و انتظار می‌رود به زودی در بازار تجهیزات پزشکی رایج شوند. در اکثر بیماران از نظر تکنیکی کلدوکوسکوپی و پانکراتوسکوپی با موفقیت انجام می‌شوند. به هر حال بعضی خصوصیات آناتومیکی، ممکن است دسترسی به مجاری صفراوی یا پانکراس را محدود کند، مانند تنگی‌های داکتال یا لومینال، جراحی قبلی معده یا مجرای صفراوی، استنوز با درجه بالا، به علت تومور کلاتسکین و یا دو تا شدن پانکراس.

امروزه تجهیزات جدید زیر معرفی و آزموده شده‌اند:

در یک گزارش، یک مینی‌اسکوپ با قطر خارجی ۰۹/۲ میلی‌متر، از راه پاپی‌ واتر طبیعی، در ۹۷ درصد بیماران بدون نیاز به اسفنکتروتومی استفاده شده است.

وسیله دیگر (PolyDiagnost) با قطر خارجی ۳/۲ میلی‌متر، همراه با یک کانال بیوپسی است که کمی از وسیله بالایی، پهن‌تر است. با به کار بردن این وسیله نیز حدود ۵۰ درصد بیماران نیازی به اسفنکتروتومی نخواهند داشت.

آندوسکوپ‌های فوق نازک برای پانکراتوسکوپی (قطر خارجی: ۵/۰ تا ۸/۰ میلی‌متر) می‌توانند از طریق دئودنوسکوپ استاندارد جای‌گذاری شوند. به هر حال آنها با کانال‌ بیوپسی تجهیز شده و سر آنها نیز نمی‌تواند زاویه‌دار شود. کاربرد پانکراتوسکوپ الکترونیکی از راه دهان با قطر خارجی ۲/۱ میلی‌متر، به خوبی وضوح چشمی ۰۷/۰ میلی‌متری را فراهم می‌کند (در مقایسه با ۲/۰ میلی‌متر که پانکراتوسکوپ فیبراپتیک استاندارد نشان می‌دهد).

● عوارض جانبی

خطر کلانژیوسکوپی از راه دهان، اغلب وابسته به خطرات ERCP است. از عوارض شایع آن می‌توان به لرز و تب کوتاه‌مدت اشاره کرد. میزان باکتریمی پنهان در ۱۵ درصد بیماران دیده شود که در بعضی بیماران نیز به کلانژیت ختم شود. پانکراتیت حاد خفیف نیز در ۵ درصد بیمارانی که اسفنکتروتومی شده‌اند، دیده می‌شود.

● کاربردهای بالینی

در حال حاضر، این اسکوپ‌ها در مراکز معدودی در دنیا انجام می‌شود که بیشتر برای نمونه‌برداری بافتی از نقایص پرشدگی یا تنگی‌ها در سیستم صفراوی و درآوردن سنگ‌های داخل مجرایی یا انگل‌های صفراوی به کار می‌روند. پانکراتوسکوپی از راه دهان، در تشخیص و بررسی گسترش ضایعات داخل مجرایی کمک کننده هستند. تایید ضایعات صفراوی مشکوک به بدخیمی، با گرفتن نمونه از محل مورد نظر، با کمک مینی‌اسکوپ‌ها از دیگر کاربردهای این وسایل می‌باشد. گزارش‌های چندی از کارایی کلدوکوسکوپی با لیتوتریپسی هیدرولیک، برای خارج کردن سنگ‌های مجرای صفراوی که در حین ERCP نمی‌توانند درآورده شوند، منتشر شده‌اند. ترکیب لیتوتریپسی الکتروهیدرولیک، لیتوتریپسی با موج شوک از خارج از بدن و لیتوتریپسی با لیزر در اکثر بیماران موفقیت‌آمیز است.

از سویی با کلانژیوسکوپی می‌توان سنگ‌هایی را در بیماران مبتلا به PSC یافت که کلانژیوسکوپی‌های رایج آنها را پیدا نمی‌کنند. در آوردن سنگ در بیماران مبتلا به سندرم Mirizzi با مینی‌آندوسکوپ‌ها نیز موفقیت‌آمیز بوده‌اند.

تایید نئوپلاسم‌های پانکراس مشکوک، از دیگر مزایای پانکراتوسکوپی است که نمونه‌های مناسبی از تومورهای موسینی داخل مجرایی پاپیلار و دیگر تومورهای پانکراس فراهم می‌کند که در غیر این صورت، ممکن است مشکلات تشخیصی قابل توجهی ایجاد شوند. یک مزیت عمده این روش در مقایسه با دیگر رو‌ش‌های تصویربرداری، گرفتن تصاویر واضح از ساختمان‌های ویلوس است. ترکیب کلانژیوسکوپی با اولتراسوند داخل مجرایی، در واقع توانایی تشخیص گسترش طولی و داخل بافتی و بدخیمی‌های صفراوی و پانکراس را بالا می‌برد.

در مجموع، می‌توان با مینی‌اسکوپ‌هابه وضوح ضایعات انسدادی را مانند سنگ‌ها یا رسوب پروتئین که در پانکراتوگرافی رایج شبیه تومورها دیده می‌شوند، تشخیص داد. مزیت اصلی فیبراسکوپ‌های فوق باریک آن است که تصاویر خوبی از مجرای پانکراس فراهم می‌کنند، بدون آنکه به اسفنکتروتومی نیاز داشته باشند.

منبع:UpToDate, ۱۷.۳

نویسنده: دکتر شادی کلاهدوزان