دید سلامت نگر باید مقدم باشد

سال هاست وزارت بهداشت از کمبود بودجه گلایه دارد و هر سال نیز نیازش به بودجه افزایش پیدا می کند

افزایش نیروی انسانی متخصص و بالا رفتن تقاضای مردم برای دریافت خدمات درمانی پیشرفته تا حدودی می‌تواند نیاز بیشتر وزارت بهداشت به افزایش بودجه را توجیه کند، اما نکته حائزاهمیت این است که بدون داشتن مدیریت صحیح و کارشناسانه نمی‌تواند مشکلات را حل کند. در حقیقت افزایش اعتبارات بدون برنامه‌ریزی واقع‌بینانه حاصلی جز افزایش مجدد پرداخت از جیب مردم و استفاده نابه‌جا از دارو و آزمایش‌ها نخواهد داشت. شاید افزایش اعتبارات بتواند به‌صورت موقت مشکلات بخش بهداشت و درمان را حل کند ولی درمان قطعی نیست، همانند مسکنی که درد را تسکین می‌دهد ولی نمی‌تواند علت درد را برطرف کند و ممکن است بعد از گذشت چند سال درد مجددا عودکند.

هدف اصلی‌ای که از اختصاص ۶ هزار میلیارد تومان به وزارت بهداشت مطرح شده، کاهش سهم مردم از پرداخت هزینه‌های سلامت است اما مکانیسم هزینه‌کرد آن چگونه است؟ اگر قرار باشد همه اعتبارات را به بیمارستان‌ها ببریم و در آنجا هزینه کنیم، اقدام اساسی و بنیادی انجام نداده‌ایم و تنها شاید بخشی از مشکلات بیمارستان‌ها حل شود. افزایش اعتبارات باید در جهت اصلاح زیرساخت‌ها هزینه شود و پتانسیل‌های موجود را شناسایی و آنها را شکوفا کنیم. در این راستا می‌توان به احداث خانه‌های بهداشت در روستاها اشاره کرد. پیش از آنکه خانه‌های بهداشت در روستاها به وجود بیاید، هر ماه، ۵۰ پزشک به روستاها می‌رفتند و ۲، ۳ روز در آنجا می‌ماندند تا بیماران را درمان کنند، اما بازده این کار مشخص نبود.

احداث خانه‌های بهداشت سبب شد هم هزینه‌ها کمتر شود و هم اقدامات پیشگیرانه و درمان بیماران بهتر صورت گیرد. به‌طور مثال اگر بروز بیماری مالاریا در یک روستا افزایش یافته، مسوولان خانه بهداشت پیشگیری از بیماری را به مردم آموزش می‌دهند و آنها را آگاه می‌کنند. در مقابل دولت نیز باید در روستاها برق ایجاد کند تا مردم به جای آنکه از شدت گرما در پشت‌بام بخوابند و پشه مالاریا نیششان بزند در اتاق خود استراحت کنند، بنابراین با این روش ضمن اصلاح زیرساخت‌ها، بسیاری از بیماری‌ها کنترل شد. در حال حاضر نیز اعتبارات باید در ۳ بخش پزشک خانواده، مراقبت‌های اولیه سلامت (P.H.C) و بیمه‌ها هزینه شود تا اثربخش باشد. مشکل عمده ما این است که تعبیر ما از طرح پزشک خانواده صحیح نیست و تصور می‌کنیم پزشک خانواده یعنی هر خانواده یک پزشک دارد که بیمار را بعد از بررسی اولیه به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد، در حالی که این تصور غلط است.

پزشک خانواده یعنی تیمی که قرار است سلامت خانواده را حفظ کند. درواقع سلامت خانواده ابعاد مختلفی دارد؛ ارتقای سلامت خانواده، پیشگیری در مراحل اولیه، تشخیص بیماری، درمان‌های زودهنگام و در آخر ارجاع به متخصص همگی باید در چارچوب پزشک خانواده انجام شود، در صورتی که همه تمرکز بر درمان است. بیمه‌ها براساس اقدامات درمانی، خدمات را تحت پوشش قرار می‌دهند و به پزشک نیز به همان نسبت پول می‌دهند، در این بین خدمات پیشگیرانه جایگاهی ندارد. باید این دیدگاه‌ها را تغییر دهیم و سواد سلامت خانواده‌ها را آنقدر ارتقا دهیم تا شیوه زندگی سالم را یاد بگیرند و اقداماتی انجام دهند که به نفع سلامتشان باشد. باید بدانیم به‌طور کلی هم سقف اقدامات درمانی باید تنها ۲۵ درصد کل هزینه‌ها را شامل شود و بقیه منابع باید برای ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها هزینه شود. وزارت بهداشت باید برای محیط‌زیست سالم با شهرداری تعامل داشته باشد، از طریق آموزش و پرورش برای آموزش کودکان اقدام کند، حتی مساجد، مغازه‌ها، دانشگاه‌ها و مدارس همگی باید دوستدار سلامت و سلامت‌محور باشند. این تعاملات به این منظور انجام می‌شود که مردم کمتر بیمار شوند، مرحله بعد غربالگری و پیشگیری است و باید مکانیسمی فراهم کنیم که برخی بیماری‌ها مانند دیابت در همان مراحل اولیه تشخیص داده شوند.

در حقیقت بیمه‌ها باید این خدمات را تحت پوشش قرار دهند نه آنکه تمرکزشان بر درمان باشد. وقتی زیرساخت‌ها را تغییر دهیم، پرداخت از جیب مردم نیز کاهش می‌یابد و باعث تغییر رفتار در مردم و پزشکان خواهیم شد. اگر اعتبارات را به‌گونه‌ای هزینه کنیم که درمان رایگان شود، مراجعات مردم به بیمارستان‌ها افزایش می‌یابد و شاید در دوره زمانی موقت بتوان مشکلات درمانی را سر و سامان داد، اما مجددا همه مشکلات برمی‌گردد. لازم است، یک تیم از ماما، پرستار، کارشناس بهداشت، مددکار اجتماعی و روان‌شناس تشکیل و آنها را آموزش دهیم و در محلات مستقر کنیم. این تیم باید به صورت فعال با مردم در تماس باشد و به آنها آموزش دهد. از سوی دیگر برای حفظ سلامت جامعه با سایر ارگان‌ها ارتباط برقرار کند.

همچنین در دانشکده‌های پزشکی باید دانشجویان را آموزش دهیم که وارد چنین سیستمی شوند. با این اقدامات هزینه‌های درمانی کاهش پیدا می‌کند. عملکرد بیمه‌ها هم باید به‌گونه‌ای شود که این خدمات را تحت پوشش قرار دهد و خدمات پیشگیرانه و سلامت‌محور رایگان شود، در سطح دوم که پزشک خانواده است باز هم خدمات رایگان است و بیمار تنها زمانی که به پزشک مراجعه می‌کند باید مبلغی را بپردازد، بنابراین مراجعات به بیمارستان‌ها کاهش می‌یابد و هزینه‌ بیمارستان‌ها پایین خواهد آمد. در ۱۰ سال گذشته در تبریز با اجرای طرح پزشک خانواده مشخص شد تنها ۵ درصد از مردم نیازمند مراجعه به سطوح تخصصی و بیمارستانی هستند و بقیه مشکلاتشان در همان سطح اول برطرف می‌شد، بنابراین بهتر است یک‌سوم این اعتبار تخصیص یافته به وزارت بهداشت صرف هزینه‌های درمانی و کاهش سهم پرداختی مردم شود و دو‌سوم بقیه در ۳ بخش پزشک خانواده، بیمه و مراقبت‌‌های اولیه سلامت هزینه شود. درحقیقت اصلاح زیرساخت‌ها یک پروسه زمان‌بر است و نتایج آن در کوتاه‌مدت مشخص نمی‌شود، اما نکته مهم اینجاست که در بسیاری از هزینه‌های درمانی صرفه‌جویی می‌شود و تیم سلامت‌محور در جهت ارتقای سلامت جامعه گام برمی‌دارند. در مجموع می‌توان گفت برای هزینه‌کرد بودجه باید دید سلامت‌‌نگر داشته باشیم نه صرفا درمان‌محور!

دکتر حسین ملک‌افضلی

استاد آمار حیاتی دانشگاه علوم پزشکی تهران

رییس پژوهشکده سلامت خانواده