ماجرای محلول های دیالیز صفاقی آلوده از مهم ترین پرونده های مرتبط با ایمنی دارو در سال های اخیر است؛ پرونده ای که علاوه بر جان باختن تعدادی از بیماران، پرسش هایی جدی درباره زنجیره تولید، کنترل کیفیت، نظارت، نحوه مواجهه با نخستین هشدارها و مسئولیت عوامل مرتبط ایجاد کرد.
بر اساس گزارش های منتشرشده در تیر ۱۴۰۳، بررسی ها از وجود میزان بالاتر از حد مجاز آلومینیوم در برخی محلول های دیالیز صفاقی حکایت داشت. رئیس انجمن نفرولوژی ایران در آن زمان گفته بود احتمال می رود مشکل از حدود بهمن ۱۴۰۲ وجود داشته و به دلیل ماهیت تجمعی آلومینیوم، عوارض آن به تدریج در بیماران ظاهر شده باشد.
در همان مقطع اعلام شد میزان آلومینیوم در برخی محلول های مورد بررسی بین ۵ تا ۱۰ برابر حد مجاز بوده است. سازمان غذا و دارو نیز نامنطبق بودن تعدادی از نمونه ها از نظر آلودگی به فلزات سنگین، به ویژه آلومینیوم را تایید کرد و در نهایت سری های تولیدی مورد بحث جمع آوری شدند. از نخستین هشدار تا تایید آلودگی؛ چه اتفاقی افتاد؟
یکی از نکات قابل توجه در روایت اولیه این پرونده به نحوه مواجهه با نخستین هشدارها باز می گردد.
بر اساس اظهارات رئیس انجمن نفرولوژی ایران در همان مقطع، پس از مشاهده عوارض در بیماران، موضوع به شرکت تولیدکننده اطلاع داده شد و در ابتدا اعلام شده بود محلول ها سالم هستند؛ اما بررسی ها و آزمایش های بعدی وجود آلودگی را نشان داد. …
