سایه بانی نه برای همه

نظام ­های پرداخت به فراهم­ آورندگان خدمات در آمریکا

نظام بهداشتی و درمانی آمریکا با مجموعه­ پیچیده­‌ای توضیح داده می‌شود که در آن دسترسی مطلوب برای کسانی که تحت پوشش بیمه برای انواع خدمات هستند، وجود دارد، اما برای سایر افرادی که به دلایلی از قرار گرفتن در پوشش بیمه محروم مانده‌­اند، دسترسی دشوار است. از این جهت این نظام قابل اعتماد محسوب نمی­‌شود. علت آن نیز این است که این نظام به صورت یک نظام چندگانه عمل می­‌کند که در هر وجه آن جمعیت تحت پوشش متفاوت از وجوه دیگر آن می­‌باشد و هر یک از این وجوه نیز هدف­‌های خاص خود را دنبال می­‌کند...

در این نظام، مدیکر (Medicare) جمعیت سالمند و معلولان را تحت پوشش قرار می‌‌دهد؛ بیمه‌­های خصوصی افراد تا سن ۶۵ سال را تحت پوشش دارند؛ مدیکد (Medicaid) برای گروه‌­های فقیر و آسیب­‌پذیر پوشش بهداشتی و درمانی برقرار می­‌کند و نظام‌­های جداگانه‌­ای نیز برای دو گروه سربازان بازنشسته و نیروهای نظامی شاغل برقرار می­‌باشد.

در این وضعیت برای افراد کمتر از ۶۵ سال که تحت پوشش بیمه‌­های خصوصی نیستند و سایر کسانی که به شرایط نظام بهداشتی و درمانی در بخش عمومی متکی هستند، پوشش تضمین شده بیمه‌­ای وجود ندارد. در سیاست‌­های بهداشتی و درمانی هر ایالت نیز پیچیدگی­‌هایی وجود دارد که با تفاوت در اولویت‌­ها برای برقراری پوشش گروه‌­های باقی مانده از نظام پوشش بیمه‌­ها، همراه می­‌باشد. این پیچیدگی­‌ها عمدتا ناشی از تفاوت در نظام پرداخت‌­ها، بار بیماری‌ها و الگوی استفاده از مراقبت‌­ها می‌باشد. در میان گروه­‌های بیمه شده نیز مشکلات بسیاری برای آنان که از خدمات بیمه‌­ای ناکافی برخوردار هستند، مشهود می­‌باشد.

در نظام بهداشتی و درمانی ایالات متحده آمریکا منابع تأمین مالی هزینه‌­ها عمدتا از محل پرداخت مستقیمِ مصرف­‌کنندگان، منابع بیمه‌های خصوصی و منابع بیمه‌­های دولتی برای مدیکر، مدیکد و طرح بیمه سلامت کودکان تأمین مالی می­‌شود. بیمه‌­های خصوصی اعم از موسسات بیمه­ درمانی و موسسات بیمه‌­های تجاری، عموما از محل حق بیمه­‌های پرداختی مشترک توسط کارکنان و کارفرمایان و یا حق بیمه­ انفرادی منابع مالی مورد نیاز را فراهم می­‌کنند.

این بیمه‌­ها به علت ضرورت کنترل روی مصارف خود، ناگزیر از ابداع و اصلاح مستمر در شیوه‌های پرداخت خود هستند. روش­‌های پرداخت شناخته شده در بیمه­‌های خصوصی عمدتا شامل سه روش پرداخت به صورت کارانه به ازای خدمت (Fee for Service)، نرخ سرانه (Capitation)، و پرداخت‌‌های آینده‌نگر

(Prospective Payments) مثل دی‌آر‌جی (DRG)، می‌­باشد. به‌­رغم کنترل هزینه­‌ها به خصوص توسط بیمه‌­های خصوصی، کل هزینه­‌های سلامت طی سال­‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۵، رشد ۵۲ درصدی داشته است. علت آن به طور کلی عبارت از رشد دستمزدها برای مراقبت‌­های بهداشتی و درمانی، استفاده از تکنولوژی گران­‌قیمت، گرایش تقاضا به سمت بیمه­‌های گران‌قیمت، و مقرراتی که هزینه‌های مدیکر را افزایش می‌­داد، بوده است.

در بیمه دولتی مدیکر تلاش می‌شود تا نظام پرداخت به پزشکان و بیمارستان‌­ها تحت نظم کنترل‌شده قرار گیرد. علاوه بر آن در این نوع بیمه، مدیریت بیماری همراه با ارایه­ راهنمای درمان کلینیکی و انتقال هزینه‌­های اضافی به مصرف‌­کنندگان از راه‌­های کنترل هزینه‌­ها دانسته شده است. در بیمه­ مدیکد، یافتن پزشکان و موسساتی که نرخ بازپرداخت پایین در این بیمه، آن را بپذیرند، یک نگرانی محسوب می‌­شود. در ضمن خدمات این نوع بیمه از یک ایالت به ایالت دیگر متفاوت است و افزایش هزینه­‌های آن همیشه با نگرانی بیان می­شود.

در آمریکا پرداخت‌­ها برای مراقبت‌‌های درمانی به صورت یک روش ترکیب شده از چند روش متفاوت مشاهده می‌­شود. پرداخت به بیمارستان­‌ها در سه دهه­ اخیر به صورت مجموع‌ه­ای از بازپرداخت بر اساس نظام پرداخت‌­های آینده‌‌نگر از نوع دی‌آر‌جی، پرداخت به ازای کارکرد(Pay-for-Performance) و تأمین مالی برای آموزش پزشکی مشاهده می‌شود. پرداخت به پزشکان نیز به صورت­‌های متفاوت کارانه به ازای خدمت، نرخ سرانه، حقوق (Salary)، و «مقیاس ارزش نسبی بر اساس منابع» (Resource-Based Relative Value Scale) که در بیمه مدیکر مشخص می­‌کند به فراهم­‌آورندگان چه مبلغی باید پرداخت شود، مشاهده می‌شود.

دو موضوع مهم در تعیین نظام پرداخت­‌ها عبارتند از:

الف) پرداخت‌­ها بابت دستمزد پزشکان بیشتر از نوع قراردادی است که نمی‌تواند صرف‌­نظر از منابع تخصیص یافته به خدمات تعیین یا پذیرفته شود.

ب) پرداخت­‌ها بابت دستمزد پزشکان باید برای ایجاد انگیزه در آنها در نظر گرفته شود.

حال با چنین توضیحی، می­‌توان پذیرفت که نظام کارانه به ازای خدمت موجب درمان پرهزینه و غیرضروری (over reat)

می‌شود. نظام­‌های مبتنی بر پیش­‌پرداخت مانند نرخ سرانه موجب کاهش هزینه‌‌ها، بیش­تر به جهت درمان محدود یا ناقص (under treating)، جلوگیری از درمان بیماران با هزینه­‌ بالا و تمرکز روی پیشگیری می­‌شود. نظام پرداخت حقوق هیچ انگیزه مالی برای پزشکان ایجاد نمی­‌کند.

تجربه­ آمریکایی‌­ها همچنین نشان داده است که بیمارستان­‌ها به راحتی در مقابل کاهش درآمد خود واکنش نشان می­‌دهند. از جمله اینکه بیمارستان‌ها به سادگی می­‌توانند با جابه‌­جایی حساب‌های خود، مانده­ سود خود را پایین نشان دهند؛ هزینه‌­های خود را در مواردی که آسیبی به درآمدشان نمی­‌رسد، مثلاً با مرخص نمودن سریع بیمار، کاهش می­‌دهند؛ موارد درمان اورژانس خود را افزایش می‌دهند و نرخ مراجعات از درمان سرپایی به سمت درمان بستری را افزایش می­‌دهند.

در نظام سلامت آمریکا پذیرفته شده که هیچ روش پرداختی را نمی‌­توان مطلقا صحیح دانست. نظام پرداخت باید در هر وضعیت ساختاری مطابق با واقعیات عرضه و تقاضا تنظیم شود. سیاست­گذاران باید نگران اثرات یک نوع روش پرداخت بر سایر روش‌­های پرداخت هم­زمان در سایر ساختارهای موازی باشند.

سیاست‌­گذاران باید اثرات روش­‌های پرداخت به فراهم‌آورندگان خدمات را روی هزینه‌­ها، دسترسی و کیفیت خدمات به طور مستمر تحت بازبینی داشته باشند. هدف­‌های این نظام در

سال‌های اخیر به صورت گرایش به پرداخت به ازای کارکردها توضیح داده شده است.

در این نوع پرداخت تلاش می­‌شود افزایش انگیزه در فراهم­‌آورندگان خدمات برای افزایش کمیت و کیفیت خدمات، کمی نمودن هدف‌­ها و کارکردها برای ایجاد قابلیت مقایسه در آنها و برقراری مبادله­ بین هزینه‌ها، کیفیت و دسترسی، امکان­‌پذیر شود. اصول نظام پرداخت به ازای کارکردها برای سال­‌های حال و آینده شامل موارد زیر دانسته شده است: افزایش کارآیی برای عرضه­ خدمات، ایجاد انگیزه برای عرضه‌­کنندگان خدمات، افزایش انتخاب­‌های مصرف‌کنندگان، افزایش حساسیت در پزشکان نسبت به وضعیت بیماران، کنترل هزینه‌ها، هدایت وجوه به سمت موارد نیاز برای هزینه­‌ها، ایجاد شفافیت و تناسب در پرداخت­‌ها به فراهم‌­آورندگان خدمات، تشویق روش­‌های درمان از نوع هزینه- اثربخش، انتقال عرضه خدمات به جهتی متفاوت از مسیر نامناسب فعلی آن و بهبود کیفیت در عرضه و دسترسی به خدمات. در حال حاضر نظام پرداخت‌­ها در آمریکا تلاش بر توسعه­‌ای مبتنی بر ترکیب نظام پرداخت حقوق با شرایط لازم برای ایجاد انگیزه در پزشکان، ترکیب کارانه به ازای خدمت با ایجاد محدودیت برای افزایش هزینه توسط پزشکان و ترکیب نرخ سرانه با وضعیت مطلوب از نظر بیماران دارد.

در مورد نظام پرداخت به بیمارستان­‌ها نیز موضوع مهم این است که پرداخت‌­های درمان بستری باید در مقابل پرداخت‌­های درمان سرپایی مورد سنجش قرار گیرد. نحوه استهلاک هزینه‌­های سرمایه­‌ای باید از هزینه‌­های عملیاتی به درستی تمیز داده شود و بین سه مجموعه بیمارستان‌های عمومی، تخصصی و آموزشی تفاوت­‌های لازم برقرار شود. در ضمن باید پرداخت به پزشکان در هزینه‌­های بیمارستانی منظور شود و پرداخت اضافه­ بیماران به درستی مشخص گردد.

در حال حاضر نظام پرداخت به بیمارستان­‌ها شامل مجموعه­‌ای از پرداخت­‌ها است که عبارتند از: الف) بازپرداخت هزینه­‌های انجام شده، ب) پرداخت­‌های آینده‌نگر برای هر خدمت یا مورد، شامل کارانه به ازای خدمت، پرداخت به ازای روز بستری، پرداخت براساس پرونده­ بیمار در زمان پذیرش، و پرداخت از نوع دی‌آر‌جی، ج) پرداخت براساس اجزای هزینه ­ها شامل حقوق و دستمزد، مواد و لوازم مصرفی، هزینه­ دارو و سایر هزینه‌­ها که به صورت کلی (global) محاسبه و پرداخت می‌شود، و د) پرداخت با نرخ سرانه. نظام مراقبت‌های مدیریت شده نیز بین تأمین مالی هزینه‌­ها و عرضه­ خدمات درمانی براساس قراردادی بین ثبت‌نام‌کنندگان و تأمین­‌کنندگان خدمات، رابطه برقرار می‌­کند. در این نظام حق ­بیمه‌­ها با ریسک مربوط به آنها تعدیل حاصل می­‌کند و بسته مزایای خدمتی براساس مشارکت در هزینه­‌ها برای مصرف­‌کننده مشخص می‌­شود. در این نظام همچنین کیفیت و استفاده از خدمات تحت نظارت و کنترل قرار می‌­گیرد و انتخاب شبکه­ عرضه‌کنندگان خدمات مطابق با نظر بیمه­‌شدگان امکان­‌پذیر می­‌باشد. در این نظام می‌­توان مشارکت تأمین­ کنندگان خدمات را در ریسک امکان­ پذیر دانست. در مجموع از نظر سیاست­گذاران نظام پرداخت­‌ها به خصوص برای پرداخت به بخش خصوصی، نیاز به قانون­مندی دارد و کنترل هزینه­‌ها در آن از اهمیت ویژه برخوردار است. این قانون­مندی می‌­تواند برای کنترل نرخ تورم، ناکارآمدی­‌ها، نابرابری و انتقال هزینه به بخش دولتی موثر دانسته شود.

دکتر محمود کاظمیان

استاد اقتصاد بهداشت دانشکده پزشکی شاهد