مقایسه دو روش غیر جراحی فیشر استفاده از تری نیتروگلیسیرین و درمان طبی معمول

شقاق مقعد, یك زخم خطی در خلف و گاهی در قدام كانال آنال و پایین تر از خط دندانه ای می باشد فیشرهای قدامی در زنان بیشتر ولی به طور كلی در مردان و زنان , اغلب فیشرها در خلف قرار دارند این بیماری با درد شدید و خونریزی خفیف موقع دفع مدفوع و سوزش پس از دفع مشخص می شود

شقاق‌ مقعد، یك‌ زخم‌ خطی‌ در خلف‌ و گاهی‌ در قدام‌ كانال‌ آنال‌ و پایین‌تر از خط‌ دندانه‌ای‌ می‌باشد. فیشرهای‌ قدامی‌ در زنان‌ بیشتر ولی‌ به‌ طور كلی‌ در مردان‌ و زنان‌، اغلب‌ فیشرها در خلف‌ قرار دارند. این‌ بیماری‌ با درد شدید و خونریزی‌ خفیف‌ موقع‌ دفع‌ مدفوع‌ و سوزش‌ پس‌ از دفع‌ مشخص‌ می‌شود(۶). یبوست‌، اسپاسم‌ مقعد، اسهال‌ و اخیراً ایسكمی‌ كومیشرهای‌ خلفی‌ ( Poterior commissure ) و قدامی‌ ( Ant. commissure ) را مسؤول‌ ایجاد این‌ بیماری‌ می‌دانند كه‌ با اسپاسم‌ و هیپرتونیسیتی‌ اسفنكتر دائمی‌ مقعد باعث‌ تشدید ایسكمی‌ و زخم‌ می‌شود(۱و۱۹) در معاینه‌ كلینیكی‌ مشخصه‌ آن‌ تگ‌ مركزی‌ ( Sentinel Pile ) یا تگ‌ خارجی‌ همراه‌ با پاپیلای‌ بزرگ‌ داخل‌ كانال‌ می‌باشد، درمان‌ آن‌ در فاز حاد، مسكن‌، ملین‌، آبگرم‌، بی‌ حس‌ كننده‌ موضعی‌ است‌، درمان‌ جراحی‌ آن‌ اسفنگتروتومی‌ لترال‌، دیلاتاسیون‌ و یا هر دو مورد است‌ (۲و۱). هر دو روش‌ دارای‌ عوارض‌ زودرس‌ و دیررس‌ كه‌ شامل‌: خونریزی‌، عفونت‌، عود، تنگی‌، بی‌اختیاری‌ گاز و مدفوع‌ به‌ درجات‌ مختلف‌ شده‌(۵-۳) و در ۱۰ درصد از بیماران‌ یكی‌ یا چند عارضه‌ چون‌ بیماریهای‌ چرگی‌ آنوركتال‌، یا تنگی‌ آنال‌ گسترش‌ می‌یابد(۶). با توجه‌ به‌ عوارض‌ ناشی‌ از عمل‌ جراحی‌ و عدم‌ پاسخ‌ كافی‌ به‌ درمان‌ طبی‌ فیشر می‌توان‌ از پماد تری‌ نیتروگلیسیرین‌ ( G.T.N ) به‌ عنوان‌ یك‌ داروی‌ كمكی‌ استفاده‌ نمود. پماد G.T.N توسط‌ متابولیسم‌ سلولها تولید نیتریك‌ اكساید می‌كند(۱۴) و نیتریك‌ اكساید حاصل‌ به‌ عنوان‌ نوروترانسمیتر بازدارنده‌، باعث‌ شل‌ شدن‌ اسفنكتر داخلی‌ شده‌ كه‌ حاصل‌ آن‌ اسفنكتروتومی‌ دارویی‌ موقت‌ می‌باشد(۱۳). استفاده‌ از توكسین‌ بوتیلین‌ نیز اسفنكتروتومی‌ دارویی‌ ایجاد می‌نماید(۱۲و۱۵) و باعث‌ بهبود جریان‌ خون‌ آنودرم‌ شده‌ و در نتیجه‌ به‌ برطرف‌ شدن‌ درد و ایسكمی‌ و در نهایت‌ التیام‌ زودرس‌ زخم‌ فیشر می‌ گردد(۱۶).

كاربرد G.T.N در بعضی‌ بیماران‌ با سردرد شدید و هیپوتاسیون‌ ارتواستاتیك‌ همراه‌ است‌(۱۰و۱۱). در صورت‌ ادامه‌ این‌ عوارض‌، ناگزیر به‌ قطع‌ دارو و كاربرد توكسین‌ بوتولین‌ ( Botutinus Toxin ) برای‌ درمان‌ و یا جراحی‌ می‌باشد(۱۴-۱۲). پیدا كردن‌ روش‌ درمان‌ طبی‌ با كمترین‌ عوارض‌ و بیشترین‌ اثر مد نظر این‌ تحقیق‌ بود و در این‌ راستا نتایج‌ اضافه‌كردن‌ G.T.N به‌ روش‌ درمانی‌ مورد بررسی‌ قرار گرفته‌ است‌.

مواد و روشها

این‌ مطالعه‌، به‌ روش‌ پرسپكتیو بر روی‌ ۳۶۷ بیمار به‌ مدت‌ ۱۸ ماه‌ بود. بیمارانی‌ كه‌ به‌ كلینیك‌ خصوصی‌ مراجعه‌ كرده‌ و تحت‌ درمان‌ قرار گرفته‌اند. مبتلا به‌ شقاق‌ مقعد و عموماً ساكن‌ شهر اصفهان‌ و گاهی‌ هم‌ شهرستان‌های‌ اطراف‌ بوده‌ند، مورد بررسی‌ قرار گرفتند كه‌ بیش‌ از ۲۳ آنان‌ فیشر در خلف‌ داشتند به‌ دو گروه‌ تقسیم‌ گردیدند. و شرایط‌ درمانی‌ دو گروه‌ یكسان‌ بوده‌ بجز گروه‌ مورد مطالعه‌ كه‌ GTN به‌ روش‌ درمانی‌ آنها اضافه‌ شد.این‌ بیماران‌ با پیش‌ شرط‌ نداشتن‌ بیماری‌ قلبی‌ - عروقی‌، حامله‌ نبودن‌ خانمها، نداشتن‌ بیماری‌ بدخیم‌ و یا التهابی‌ روده‌ انتخاب‌ شدند. به‌ آنها توضیح‌ داده‌ شد كه‌ درمانشان‌ غیرجراحی‌ است‌ و امكان‌ بهبودی‌ و یا عدم‌ بهبودی‌ وجود دارد. بیماران‌ به‌ دو گروه‌ A و B تقسیم‌ شدند. گروه‌ A با درمان‌ رایج‌، شامل‌: ملین‌، مسكن‌ و بی‌حس‌ كنندة‌ موضعی‌ همراه‌ با روزی‌ سه‌ مرتبه‌ حمام‌ آب‌ گرم‌ مداوا شدند و برای‌ بیماران‌ گروه‌ B ، داروهای‌ «ملین‌، مسكن‌،بی‌حس‌ كننده‌ موضعی‌ به‌ اضافه‌ نیتروگلیسیرین‌ ۲/۰ درصد موضعی‌ كه‌ از مخلوط‌ كردن‌ بی‌حس‌ كننده‌ موضعی‌ (لیدوكائین‌ رایج‌ در بازار ایران‌) و نیتروگلیسیرین‌ دو درصد ( Nitro ۲% Ointment ) ساخت‌ ( Orion Corporation, Finland ) نسبت‌ ده‌ به‌ یك‌ به‌ دست‌ می‌آمد، تجویز شد.

بیماران‌ گروه‌ B ، روزی‌ دو مرتبه‌ از مخلوط‌ فوق‌الذكر و هر بار به‌ مقدار یك‌ گرم‌ را روی‌ آنودرم‌ می‌مالیدند. بیماران‌ پس‌ از معاینه‌ و یادداشت‌ وضعیت‌ مزمن‌ یا حاد بودن‌، وجود یا عدم‌ وجود درد، ترمیم‌ محل‌ زخم‌ قایقی‌، هر هفته‌ مراجعه‌ می‌كردند و معاینه‌ می‌شدند و بهبود یا عدم‌ بهبود آنها یادداشت‌ می‌شد.

بیماران‌ بهبود یافته‌ تا چهارماه‌ برای‌ عود و یا عارضه‌ پیگیری‌ شدند و بیماران‌ بهبود نیافته‌ با روش‌ جراحی‌ درمان‌ شدند كه‌ بررسی‌ آن‌ در این‌ طرح‌ مورد نظر نبوده‌ است‌. معیار حذف‌ نمونه‌ها از مطالعه‌، ترك‌ درمان‌ یا بروز عوارضی‌، نظیر: سردرد شدید، هیپوتانسیون‌ ارتواستاتیك‌ و عدم‌ تحمل‌ دارو بوده‌ است‌.

نتایج‌

از تعداد ۳۶۷ بیمار مورد مطالعه‌، (۷/۵۰ درصد) ۱۸۶ نفر را مرد و (۳۳/۴۹ درصد) ۱۸۱ نفر را زن‌ تشكیل‌ می‌دادند كه‌ از این‌ تعداد ۹۱ زن‌ و ۹۳ مرد در گروه‌ A و ۹۰ زن‌ و ۹۳ مرد در گروه‌ B بودند. در گروه‌ A ، ۶۲ نفر از بیماران‌ به‌ فیشر مزمن‌ و ۱۲۲ نفر به‌ فیشر حاد و در گروه‌ B هم‌، ۵۹ نفر به‌ فیشر مزمن‌، ۱۲۴ نفر به‌ فیشر حاد مبتلا بوده‌اند. به‌ طور متوسط‌، بیماران‌ مورد مطالعه‌ در این‌ پژوهش‌، در دهة‌ چهارم‌ زندگی‌ قرار داشتند.

پس‌ از چهارده‌ روز درمان‌، در گروه‌ B كه‌ تركیب‌ دارویی‌ همراه‌ با نیتروگلیسیرین‌ را مصرف‌ می‌كرده‌اند، جمعاً (۷۱ درصد) ۱۲۸ نفر بهبودی‌ داشتند كه‌ (۵/۹۷ درصد) ۱۲۱ نفر افراد با شقاق‌ حاد و (۱۲ درصد) ۷ نفر افراد با شقاق‌ مزمن‌ بهبود یافتند، در صورتی‌ كه‌ در همین‌ مدت‌، هیچ‌ گونه‌ بهبودی‌ در افراد گروه‌ A (گروه‌ بدون‌ درمان‌ با نیتروگلیسیرین‌) مشاهده‌ نشد.

---