درد یا اعتیاد مساله این است

یک جدال تاریخی

درد یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین علل مراجعه بیماران به مطب‌های پزشکی است. با این وجود تا سال ۱۹۸۳، شاخه‌ای تحت عنوان کنترل درد، در میان جامعه پزشکی وجود خارجی نداشت. حتی امروزه نیز این شاخه در بسیاری از دانشکده‌های پزشکی، جزو دروس آموزشی به شمار نمی‌آید. در قرون گذشته، حتی کنترل درد، نوعی چالش اخلاقی برای پزشکان به شمار می‌آمد. برای مثال درد زایمان، نوعی مجازات برای «دختران حوا» محسوب می‌شد و کاهش این درد نوعی گناه و دخالت در کار پروردگار بود....

امروزه کنترل درد بیماران، به یک تصمیم دسته‌جمعی برای کادر پزشکی تبدیل شده است که با مشورت با متخصصان این کار صورت می‌گیرد. اما حتی در دنیای امروز هم این‌گونه تصمیم‌ها، با چالش‌های اخلاقی زیادی روبه‌رو هستند. به نظر می‌رسد ریشه اصلی این مشکلات در طبیعت داروهای ضد درد و کمی اطلاعات درباره نحوه استفاده و تجویز آنها باشد. بیمارانی که از پزشکان درخواست داروهای ضد درد می‌کنند، ممکن است از سوی پزشک به معتاد بودن متهم شوند و پزشکانی که به وفور داروهای مسکن تجویز می‌کنند از مشکلات قانونی و حتی بازداشت شدن به علت این کار می‌ترسند.

اما با در نظر گرفتن این نکته که تنها در آمریکا ۱۰ تا ۱۵ درصد افراد جامعه، که اکثرا میانسال یا پیرتر هستند از درد‌های مزمن رنج می‌برند، تصمیم‌گیری درباره نوع داروی ضد درد و نحوه تجویز آن یک تصمیم حیاتی به شمار می‌رود. نکته قابل توجه آن است که در این ۱۰ تا ۱۵ درصد، درد به حدی شدید است که در زندگی روزمره این افراد اختلال ایجاد می‌کند. به همین دلیل در سال‌های اخیر محققان، مجددا بررسی روی قدیمی‌ترین و البته قوی‌ترین دسته داروهای ضد درد را آغاز کرده‌اند. این داروها به اپیویید یا شبه مخدر معروف‌اند و از میان آنها، نام مرفین، کدیین و متادون بیش از بقیه به گوش‌ها آشناست.

گرچه اپیویید‌ها جزو قوی‌ترین و بهترین مسکن‌ها محسوب می‌شوند – به ویژه در بیمارانی که دچار بیماری‌های لاعلاج هستند - اما این داروها بیشتر به علت خاصیت اعتیادآوری‌شان شناخته شده‌اند. با وجود اینکه تحقیقات گسترده سال‌های اخیر، اطلاعات بشر از نحوه عملکرد این داروها و فایده‌ها و مضرات آنها را بیش از پیش مشخص کرده است اما تشخیص بی‌خطر بودن این داروها در یک بیمار خاص، همچنان تشخیص دشواری است. سن بیمار، سابقه سوء مصرف مواد، علت اصلی بروز درد و حساس بودن بیمار به یک نوع داروی خاص باعث می‌شود که دارویی که برای یک بیمار، نوش‌داروها به حساب می‌آید، برای دیگری جام شوکران باشد.

● چه کسی معتاد می‌شود؟

روان‌پزشکان در استفاده از واژه‌های «اعتیاد» و «وابستگی» بسیار محتاطانه عمل می‌کنند و سعی می‌کنند بین این دو فرق قایل شوند. وابستگی تقریبا در تمام کسانی که از داروهای اپیویید به مدت طولانی استفاده می‌کنند به وجود می‌آید: آنها به تدریج، نسبت به این داروها مقاوم می‌شوند و در صورتی که دارو را به طور ناگهانی قطع کنند، دچار علایمی موسوم به «علایم ترک» می‌شوند. نکته در اینجاست که آنها در نهایت موفق می‌شوند مصرف دارو را قطع کنند. اعتیاد در مقابل، به مصرف اجباری دارو به‌رغم نتایج منفی اطلاق می‌شود: فرد معتاد، حتی پس از برطرف شدن درد نیز نمی‌تواند مصرف داروی اپیویید را کنار بگذارد.

گرچه اکثر افراد تصور می‌کنند که داروهای اپیویید با کمترین میزان مصرف باعث اعتیاد می‌شوند اما تحقیقات نشان داده است که اکثر بیماران از استفاده این داروها «لذت» خاصی نمی‌برند. حتی مصرف‌کنندگان «تفریحی» این داروها نیز اکثرا گرفتار اعتیاد به دارو نمی‌شوند. اغلب افرادی که به این داروها معتاد می‌شوند افرادی هستند که سابقه آسیب‌های روحی، اختلالات روانی و یا سابقه سوء‌مصرف مواد را در پرونده خود دارند.

یک بررسی از چند تحقیق قبلی که در بیستم ژانویه در نشریه پایگاه داده‌های کوچران – یک نشریه پزشکی مبتنی بر شواهد – چاپ شد، نشان داد که تنها سه‌دهم درصد از بیمارانی که سابقه سوء مصرف مواد نداشتند، در اثر درمان طولانی مدت با اپیویید‌ها دچار اعتیاد شدند. این مجموعه بررسی‌ها روی ۴۸۰۰ بیمار میانسال و مسن‌تر صورت گرفته بود که بین ۶ ماه تا ۴ سال تحت درمان با داروهای شبه مخدر قرار داشتند. مردیت نوبل، نویسنده اصلی این بررسی و محقق موسسه ECRI در فیلادلفیا می‌گوید: «این نتایج نشان می‌دهد که برای آن دسته از بیماران که فاقد سابقه سوء مصرف دارو هستند، احتمال بروز اعتیاد در زمان درمان‌های پزشکی بسیار کم است.»

دکتر نورا ولکو، مدیر موسسه ملی سوء مصرف مواد، نگاهی نه چندان خوش‌بینانه به این نتایج دارد. او به این موضوع اشاره می‌کند که از میان ۲۶ مورد تحقیقی که توسط دکتر نوبل مورد بررسی قرار گرفته‌اند، در ۱۸ تحقیق، حتی یک مورد اعتیاد نیز یافت نشده است. دکتر ولکو معتقد است که این مساله تنها یک توجیه ساده دارد: کسی به دنبال یافتن موارد اعتیاد نبوده است. با این وجود دکتر ولکو نیز کتمان نمی‌کند که سن و سابقه سوء مصرف مواد، فاکتورهای مهمی در بروز اعتیاد به داروهای اپیویید هستند. اعتیاد به طور معمول مشکل نسل جوان است.

با این وجود در بعضی موارد، درمان ناکافی با داروهای ضد درد باعث می‌شود که بیماران به اشتباه، معتاد به شمار آورده شوند. درخواست مکرر برای داروی ضد درد، در واقع علامت اعتیاد آنها نیست. آنها تنها به دنبال یک درمان موثر برای درد خویش هستند.

● مشکل مصرف بیش از حد

در آخرین تحقیقاتی که روی مساله مسمومیت با داروهای مخدر صورت گرفته است، محققان بیش از ۱۰ هزار بیمار را که در فاصله سال های ۱۹۹۷ تا ۲۰۰۵ به علت درد مزمن در واشنگتن تحت درمان قرار گرفته‌اند مورد بررسی قرار داده‌اند. نتایج این تحقیق که در سالنامه طب داخلی چاپ شده است نشان می‌دهد که در مجموع ۵۱ بیمار دچار مسمومیت در اثر مصرف بیش از حد داروهای اپیویید شده‌اند و از این میان ۶ مورد به مرگ منتهی شده است. در یک نگاه کلی، گرچه احتمال بروز مسمومیت بسیار کم بوده است اما این احتمال، ارتباط مستقیمی با دوز داروی تجویز شده توسط پزشک داشته است: بیمارانی که بالاترین دوز دارو را دریافت می‌کرده‌اند، ۹ برابر شانس مسمومیت بیشتر داشته‌اند. در میان بیمارانی که به صورت طولانی‌مدت از این داروها استفاده می‌کردند، احتمال بروز مسمومیت، ۲۵صدم درصد به ازای هر سال مصرف دارو بوده است.

بعضی از موارد مسمومیت، با سوء مصرف مواد یا تلاش برای خودکشی مرتبط بوده‌اند و در بعضی موارد نیز اشتباه بیمار در مصرف دارو، عامل بروز مسمومیت بوده است. با این وجود، فون کروف و همکاران‌اش نتوانسته‌اند دریابند که در مابقی موارد، مشکل از کجا ناشی شده است. گرچه فون کروف معتقد است که میزان داروی تجویز شده، عامل بسیار مهمی به شمار می‌آید اما از نظر وی تحقیقات بیشتری برای بررسی علل بروز مسمومیت مورد نیاز است. او می‌گوید: «اکثر مردم تصور می‌کنند که در مورد درمانی که سال‌هاست توسط بسیاری از بیماران به کار برده می‌شود، تحقیقات و بررسی‌های متعددی وجود داشته باشد. اما واقعیت آن است که بررسی‌های انجام شده به هیچ وجه کافی و جامع نیست.

● کدام مسکن بهتر است؟

از میان داروهای اپیویید، یک دارو بیش از سایرین می‌تواند باعث بروز مسمومیت شود: متادون. استفاده از متادون در درمان درد‌های مزمن در سال‌های اخیر بسیار افزایش یافته است. متادون داروی ارزانی است و راحت‌تر از سایر اپیوئید‌های دیگر به دست می‌آید.

بر اساس گزارشی که در جلسه سالیانه انجمن طب درد در فوریه ارایه شد، در فاصله سال‌های ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۹ ، ۵ درصد از اپیویید‌های تجویز شده در آمریکا متادون بوده است. اما ۳۰ درصد موارد مرگ ناشی از مسمومیت با اپیویید‌ها، از مصرف این دارو ناشی شده است. گرچه بعضی از این موارد مرگ، در بیماران معتاد به هرویینی بوده است که به علت اعتیاد، متادون مصرف می‌کرده‌اند، اما اکثر بیمارانی که در اثر مصرف بیش از حد با متادون درگذشته‌اند بیمارانی بوده‌اند که این دارو را با نسخه پزشک و برای کنترل درد‌های مزمن خویش مصرف می‌کرده‌اند.

می‌توان سازمان غذا و داروی آمریکا و بی‌احتیاطی پزشکان را عامل اصل این مسمومیت‌ها دانست. تا سال ۲۰۰۶ ، بر اساس دستورالعمل‌های سازمان غذا و داروی آمریکا، برای کنترل درد در بیماران، ۸۰ میلی‌گرم متادون در روز توصیه می‌شد. این دوز از دارو می‌تواند در بیمارانی که نسبت به دارو مقاومت ندارند باعث مرگ شود. در حال حاضر، FDA‌توصیه می‌کند که برای شروع ۳۰ میلی‌گرم متادون برای هر بیمار تجویز شود.دکتر گاوریل پاسترناک، محقق داروهای شبه مخدر و مدیر بخش داروشناسی مولکولی یک موسسه تحقیقات سرطان در نیویورک می‌گوید: «تصور می‌شود که متادون داروی بسیار ارزشمندی باشد. این دارو در بسیاری از بیمارانی که به سایر دارو‌ها جواب نمی‌دهند، درد را کنترل می‌کند اما به همان اندازه خطرناک نیز هست. تجویز صحیح این دارو کار بسیار مشکلی است و ما باید در زمینه آموزش پزشکان بسیار قوی‌تر عمل کنیم.»

این حرف در مورد اکثر داروهای مسکن غیر مخدر مانند بروفن و ناپروکسن – که بعضا بدون نسخه به فروش می‌رسند ـ نیز صادق است. انجمن طب سالمندان آمریکا، در مورد مصرف این داروها و سایر داروهای موسوم به NSAID (مانند آسپیرین)، به ویژه در سالمندان اخطار داده است. با در نظر گرفتن عوارض جانبی خطرناک این دارو‌ها مانند خون‌ریزی‌های معده و همچنین احتمال تداخل با سایر داروهای مصرف شده توسط سالمندان، این انجمن به بیماران توصیه می‌کند که حتی‌الامکان از استامینوفن استفاده کنند. در صورت عدم پاسخ مناسب، به‌ویژه در سنین بالا توصیه می‌شود که از شبه مخدر‌هایی مانند کدیین که فاقد خطرات فوق‌الذکر هستند، استفاده شود. دکتر بروس فرل، یکی از نویسندگان دستورالعمل انجمن طب سالمندان می‌گوید: «منظور ما این نیست که شبه مخدر‌ها داروهای بی‌خطری هستند. آنها بسیار خطرناک‌اند اما به نظر ما درصدی از بیماران وجود دارند که برای آنها، اپیویید‌ها از بروفن و آسپیرین بهتر است.»

مراقب سقوط باشید!گرچه احتمال بروز اعتیاد در بیماران سالمند بسیار کم است – و حتی چندان مهم هم نیست – اما خطر دیگری در کمین سالمندانی است که از داروهای مخدر استفاده می‌کنند. در تحقیقی که در ژانویه توسط فون کروف و همکاران‌اش به چاپ رسید، آن دسته از بیماران سالمندی که از مقادیر بالای داروهای مخدر استفاده می‌کردند، دو برابر سایرین دچار شکستگی استخوان می‌شدند. تصور می‌شود سرگیجه، سنگینی سر و تخدیر ناشی از این داروها باعث سقوط بیماران باشد. در سنین بالا، یک سقوط ساده از پله ۳۰ سانتی‌متری می‌تواند باعث شکستگی ران یا لگن شود و این شکستگی‌ها و عوارض آن می‌تواند حتی برای این بیماران کشنده باشد.

● داروی مخدر برای جلوگیری از اعتیاد

یکی از جالب‌ترین موارد مصرفی دارو‌های شبه مخدر، در تحقیقی روی ۷۰۰ سرباز آمریکایی شرکت‌کننده در جنگ عراق دیده شد. بررسی‌ها نشان داد که آن دسته از سربازانی که در حین درمان‌های پزشکی، مرفین دریافت کرده بودند، کمتر از سایر سربازان، دچار یک عارضه روانی موسوم به «عارضه استرس بعد از آسیب» یا PTSD می‌شدند. PTSD که به طور معمول در بازماندگان حوادث مرگبار دیده می‌شود، نوعی عارضه روانی است که به ویژه در سربازانی که در صحنه‌های نبرد، شاهد مرگ هم‌قطاران خود بوده‌اند، دیده می‌شود. نکته قابل توجه آن است که اکثر بیماران PTSD در نهایت به واسطه آسیب‌های روحی، به مصرف مواد مخدر تمایل پیدا می‌کنند اما به نظر می‌رسد مصرف مرفین در این دسته از سربازان، از معتاد شدن آنها در آینده جلوگیری می‌کند.

● نیاز به درمان‌های بهتر

طی دهه‌های اخیر، پیشرفت‌های زیادی در مورد مصرف کوتاه مدت داروهای مخدر به دست آمده است و آگاهی‌های پزشکان در این باره بسیار افزایش یافته است. برای مثال، کاهش درد ناشی از عمل‌های جراحی و آسیب‌های ناشی از حوادث، نه تنها باعث آرامش بیمار می‌شود، بلکه پروسه درمان و ترمیم را نیز تسهیل می‌بخشد. مصرف کوتاه مدت داروهای اپیوییدی، در بیمارستان‌ها یک عمل شناخته شده و بی‌خطر محسوب می‌شود اما در مورد مصرف طولانی‌مدت این داروها در درمان درد‌های مزمن، ماجرا بسیار پیچیده‌تر است.

به این دلیل که دستورالعمل‌های مناسب در مصرف داروهای مخدر وجود ندارد، تصور می‌شود که درصد قابل توجهی از بیماران، درمان کافی ضد درد دریافت نمی‌کنند. گرچه در بعضی موارد، برای مثال، بیمارانی وجود دارند که به‌رغم درد شدید، به علت اطلاعات کم پزشک و یا ترس پزشک از اعتیاد بیمار، مقادیری از دارو را دریافت می‌کنند که بسیار کمتر از نیاز آنهاست. سیوبان رینولد، مدیر موسسه کنترل درد می‌گوید: «اکثر پزشکان از تجویز مقادیر بالای داروهای شبه مخدر می‌ترسند و گاه این ترس آنها به قیمت از بین رفتن کارایی روزمره بیماران تمام می‌شود. این خواست اکثر بیمارانی است که مقادیر کمی از داروهای مخدر را دریافت می‌کنند، اما برای آن دسته از بیماران که واقعا نیاز به داروهای مخدر دارند، زندگی مانند جهنم است.

داروهای مخدر، برای افراد مناسب یک معجزه به حساب می‌آیند. نمی‌توان گفت که داروهای اپیویید خوب هستند یا بد. آنها همین چیزی هستند که می‌بینید. فقط باید آنها را شناخت و به جا استفاده کرد.»

منبع: Time

ترجمه: دکتر روزبه بخیت