قلب ها به شماره می افتند

نگاهی به علل بروز و روش های درمانی نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به دیابت

امروزه جای هیچ‌گونه شکی نیست که دیابت، خطر نارسایی قلبی را مستقل از بیماری عروق کرونر قلب و فشارخون افزایش می‌دهد و ممکن است باعث کاردیومیوپاتی نیز شود....

کاردیومیوپاتی دیابتی به صورت اختلال کارکرد بطنی در بیماران مبتلا به دیابت که مستقل از علت شناخته‌شده‌ای مانند پرفشاری خون باشد، تعریف می‌شود. البته میزان بروز آن دقیقا مشخص نیست ولی شواهد حاکی از آن هستند که کاردیومیوپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و در شرایطی که تحت درمان انسولین قرار دارند، ناشایع است.

مطالعه فرامینگهام دقیقا ارتباط اپیدمیولوژیکی میان دیابت و نارسایی قلبی را ثابت کرده، به طوری که خطر نارسایی قلبی در زنان دیابتی ۵/۵ برابر و در مردان دیابتی ۸/۳ برابر خواهد بود. از عوامل مختلفی که به بروز نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به دیابت می‌انجامد، می‌توان به موارد زیر را اشاره کرد: سن، طول دوره ابتلا به دیابت، استفاده از انسولین، بیماری ایسکمیک قلبی، بیماری عروق محیطی، افزایش کراتینین سرم، کنترل ضعیف قندخون و میکروآلبومینوری. علاوه بر افزایش خطر نارسایی قلبی در بیماران دیابتی، میزان بالایی از دیابت نیز میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دیده می‌شود.

اهمیت کنترل قندخون این بیماران در مطالعات مختلفی مورد بررسی قرار گرفته‌ و مشخص شده که هر یک درصد افزایش در هموگلوبین A۱C، با افزایش ۸ درصدی خطر نارسایی قلبی همراه بوده و اگر هموگلوبین A۱C بیشتر یا مساوی ۱۰ باشد، خطر بروز نارسایی قلبی، ۵۶/۱ برابر مواقعی است که هموگلوبین A۱C کمتر از ۷ باشد. نتایج مطالعه دیگری نیز حاکی از آن هستند که هر ۱۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش در گلوکز ناشتای پلاسمای پایه، با افزایش متوسط، اما معنی‌دار خطر بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی همراه است. به هر حال اینکه آیا این همراهی به دلیل ارتباط مستقیم میان سطوح گلوکز با پیشرفت نارسایی قلبی است یا خیر، مشخص نیست.

● عوامل موثر

عوامل مختلفی در اختلال کارکرد بطنی این بیماران دخیل هستند:

نوروپاتی اتونومیک ممکن است نقش مهمی در اختلال کارکرد بطن چپ داشته باشد. تحریک سمپاتیکی، انقباض بطن چپ را بهبود بخشیده و میزان استراحت آن را افزایش می‌دهد، شاید به وسیله آسان‌تر کردن برداشت کلسیم.

بیماران دیابتی دچار اختلال در ریلاکس‌شدن وابسته به اندوتلیوم هستند؛ نقصانی که می‌تواند مرتبط با عدم‌فعال‌سازی آنها به وسیله محصولات انتهایی متابولیسم گلوکز و افزایش تولید رادیکال‌های آزاد باشد.

محصولات انتهایی متابولیسم گلوکز مستقیما به سفتی دیاستولیک بطن چپ می‌انجامد که ناشی از لینک متقاطع کلاژن (علت مستقیم) یا افزایش شکل‌دهی کلاژن یا کاهش فراهم‌زیستی (علت غیرمستقیم) آن است.

کاهش انسولین در دسترس یا پاسخ‌دهی ناقص آن می‌تواند انتقال گلوکز غیروابسته به انرژی را از خلال غشای سلول مختل سازد. عدم فعالیت انسولین، میزان در دسترس بودن گلوکز را محدود می‌کند که دلیلی است برای شیفت شدن به سمت متابولیسم اسیدهای چرب. این تغییرات، کارکرد میوکارد را افزایش داده و می‌تواند ظرفیت جبرانی میوکارد غیرانفارکته را کاهش دهد. از دیگر عوامل موثر می‌توان به انباشتگی چربی و دیگر توکسین‌های حاصل از متابولیسم اسید چرب بر میوکارد اشاره کرد. همچنین اختلال تنظیم کلسیم، upregulation سیستم رنین ـ آنژیوتانسین، افزایش گونه‌های واکنشی و نقایص میتوکندریال از دیگر عوامل موثر هستند.

● پیش‌آگهی بیماران

میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، افراد دیابتی با میزان بالاتر مرگ و میر دست‌و‌پنجه نرم کرده و مورتالیتی ناشی از علل قلبی ـ عروقی آنها را بیشتر تهدید می‌کند. در حضور بیماری کرونر، دیابت عامل خطر مستقلی برای پیش‌بینی بدتر شدن نارسایی قلبی است که پس از دو عامل مهم سن و کسر جهشی بطن چپ، در مقام سوم ایستاده است. در میان بیماران دیابتی، افراد مبتلا به نارسایی قلبی به طور قابل توجهی بقای ضعیف‌تری نسبت به دیگران دارند.

● داروهای دیابتی و احتیاط در مصرف

تیازولیدیندیون‌ها (TZDs) و متفورمین، ۲ کلاس دارویی از داروهای خوراکی هیپوگلیسمی، دارای خواص سمیتی هستند که مصرف آنها را به طور نسبی یا کامل در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ممنوع می‌کند. تیازولیدیندیون‌ها باعث احتباس مایع می‌شوند و به عنوان یک قاعده، در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی علامتدار توصیه نمی‌شوند. از سویی، در بیماران کلاس ۳ یا ۴ نارسایی قلبی نیز منع مصرف دارند. متفورمین نیز در این بیماران که به درمان دارویی نیاز دارند، به دلیل ایجاد خطر اسیدوز متابولیک، ممنوع است.

▪ تیازولیدیندیون‌ها: مکانیسمی که TZDs به وسیله آن خطر نارسایی قلبی را افزایش می‌دهد، احتباس کلیوی سدیم است. ادم محیطی در ۴ تا ۶ درصد بیماران درمان شده با TZDs و درصد بیشتری در بیماران با سابقه نارسایی قلبی دیده می‌شود. احتباس مایعاتی که در اثر TZDs القا می‌شود، به طور نسبی به دیورتیک‌های لوپ مقاوم است، اما با قطع مصرف TZDs برطرف می‌شود.

در بیماران با دارابودن یک یا بیشتر عامل خطر نارسایی قلبی نسبت به درمان با TZDs، در بیماران مبتلا به کسر جهشی پایین بطن چپ که البته علایم یا نشانه‌هایی از نارسایی قلبی نداشته باشند، بیمارانی که در کلاس I یا II نارسایی قلبی قرار دارند، دوز ابتدایی TZDs باید کم باشد (به طور مثال ۲ تا ۴ میلی‌گرم روزیگلیتازون، روزانه یا ۱۵ میلی‌گرم پیوگلیتازون، روزانه) و بیماران از نظر افزایش وزن یا ادم تحت‌نظر باشند. افزایش دوز، با ارزیابی مجدد بیماران از نظر علایم نارسایی قلبی صورت گیرد. لازم به ذکر دوباره است که در بیماران با کلاس III یا IV نارسایی قلبی، TZDs نباید استفاده شوند. در صورت بروز افزایش وزن و ادم در بیماران مصرف‌کننده TZDs، باید ارزیابی دقیق از نظر شواهد نارسایی قلبی انجام شود که شامل مرور علایم نارسایی قلبی، معاینه بالینی، الکتروکاردیوگرام و اکوکاردیوگرافی است. اگر نارسایی قلبی وجود ندارد، باید دیگر علل احتمال ادم بررسی شود، مانند دیگر داروها، عدم کفایت وریدی و اختلال کارکرد کلیوی. دیورتیک‌ها می‌توانند تجویز شوند، هر چند کارآیی این درمان‌ها در برطرف کردن ادم ناشی از TZDs متغیر است.

تغییر دوز یا قطع ادامه درمان با TZDs از دیگر موارد است. در مجموع می‌توان گفت TZDs را برای قسمتی از مدیریت درمان دیابت افرادی در نظر بگیرید که در کلاس I یا II نارسایی قلبی قرار دارند، هر چند پایش دقیق از نظر احتباس مایعات ضروری است.

▪ متفورمین: بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که متفورمین مصرف می‌کنند، در معرض افزایش خطر بالقوه اسیدوز لاکتیک ‌کشنده قرار دارند، خصوصا در حضور بی‌ثباتی همودینامیک یا دیگر شرایط، مانند بی‌کفایتی کلیوی، بیماری کبدی یا عفونت شدید با کاهش پرفیوژن بافتی. احتمالا خطر اسیدوز لاکتیک در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پایدار و جبران‌شده که غلظت کراتینین سرم آنها کمتر از ۵/۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است. پایین است.

● درمـان

بیماران دیابتی مبتلا به نارسایی قلبی به همان شیوه غیردیابتی‌ها درمان می‌شوند. درمان اصلی آنها با بتابلاکرها و مهارکننده‌های ACE صورت می‌گیرد. در واقع آنها به اندازه بیماران غیردیابتی مبتلا به نارسایی قلبی، از مهارکننده‌های ACE بهره می‌برند. همان‌طور که در بالا اشاره شد، کنترل سخت قندخون با خطر کمتر نارسایی قلبی همراه است. به هر حال هنوز یک ارتباط علیتی میان کنترل قند و نارسایی قلبی ثابت نشده است. تاثیر درمان‌های دیابت بر عملکرد قلبی هنوز مشخص نیست، اگرچه مصرف TZDs با افزایش خطر نارسایی قلبی همراه است، بعضی مطالعات از تاثیر مفید آنها بر متابولیسم و / یا عملکرد میوکارد سخن می‌گویند.

▪ پیوند قلب: دیابت ملیتوس، حتی بدون وجود شواهدی از آسیب نهایی قابل توجه ارگان‌ها (نوروپاتی، رتینوپاتی یا نفروپاتی)، یک کنترااندیکاسیون نسبی پیوند قلب محسوب می‌شود.

▪ مهارکننده‌های آنژیوتانسین: مهارکننده‌های ACE و بلوک‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین دو (ARBs) پیشرفت بیماری و مورتالیتی را در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی آشکار، کند می‌کنند. در واقع شواهد زیادی در دست است که استفاده از مهارکننده‌های ACE یا ARBs برای درمان پرفشاری خون و بیماری کلیوی در بیماران مبتلا به دیابت سودبخش است.

دکتر شادی کلاهدوزان

منبع: UpToDate, ۱۸.۲