استراتژی های مهار هزینه های دارویی

توصیه هایی برای کشورهای در حال توسعه

سیاست‌گذاران در کشورهای رو به توسعه در تلاش برای مقابله با افزایش هزینه‌های دارویی هستند. هزینه‌های دارویی معمولا جایگاه دوم تا سوم را پس از هزینه‌های مربوط به نیروی انسانی در مراقبت‌های بهداشتی به خود اختصاص می‌دهند.

سهم هزینه‌های دارو در این کشورها از کل هزینه‌های سلامت تا ۵۰ درصد می‌رسد؛ درحالی‌که این نسبت در کشورهای سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه به‌طور متوسط ۱۹ درصد در سال ۲۰۰۹ بوده است. این مقاله به‌دنبال معرفی عوامل اصلی هزینه برای داروها و بحث درباره استراتژی‌های مهار هزینه دارویی است و سعی دارد تا راهنمایی برای توسعه چارچوب سیاست‌های دارویی جهت پایداری مالی ارائه کند.

● هزینه‌های دارو در مقابل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی

افزایش هزینه‌های دارویی باید در یک زمینه وسیع‌تر اقتصادی بررسی شود؛ زیرا محدود کردن هزینه‌ها همیشه یک انتخاب درست سیاسی نیست. اگر مردم از بیماری رنج می‌برند و روی اقتصاد اثر منفی می‌گذارد با فراهم کردن دارو می‌توان جلوی آن را گرفت (مثل مقابله با مالاریا). چنین درمان‌هایی باید از طریق تامین مالی اضافی، در دسترس قرار گیرند؛ گرچه در کشورهای توسعه‌یافته هم جمعیت‌های زیادی برای بیماری‌های معمولی همچون دیابت از درمان کافی برخوردار نیستند هزینه‌های عوارض قابل اجتناب باید در برابر هزینه‌های درمان سنجیده شوند تا افزایش هزینه اثربخشی داروها مشخص شوند.

در بسیاری از موارد، افزایش مخارج دارو با دیگر منافع اقتصادی جبران نمی‌شود و نتایج عملکرد بهداشتی بهتری نیز ندارد. در چنین مواقعی تحلیل عوامل هزینه و توسعه استراتژی مهار هزینه، با کل اهداف سیاست‌های بهداشتی و اقتصادی سازگار خواهد بود.

● عوامل هزینه در طرف عرضه

مجموع هزینه‌های دارو از دو عامل قیمت و مقدار داروهای مصرف شده ناشی می‌شود و هر دو پارامتر تحت تاثیر عوامل عرضه و تقاضا هستند. عوامل و ویژگی‌های طرف عرضه که می‌توانند روی قیمت و هزینه دارویی موثر باشند، عبارتند از:

۱. درمان‌های نوآورانه با فواید بالینی واقعی در مواجهه با نیازهای موجود، هزینه‌های بالایی از طریق قیمت بالاتر و مقدارتقاضای بیشتر سبب می‌شوند.

۲. اگر مزیت یک داروی جدید نسبت به داروی قدیمی نسبتا ناچیز باشد تولیدکنندگان با سرمایه‌گذاری در بازاریابی، تقاضا را افزایش خواهند داد که سبب هزینه بیشتر و سود بیشتر برایشان خواهد بود.

۳. دولت‌ها مایل به تنظیم قیمت دارو هستند؛ اما برخی از این مدل‌های تنظیمی که اقتصادی هستند خیلی موثر نیستند. فقدان مهارت‌های چانه زنی یا اطلاعاتی نیز کار را برای مذاکره‌کنندگان دولتی در برخورد با همتایان آنها در بخش خصوصی مشکل‌تر می‌کند.

۴. فقدان رقابت، به‌عنوان مثال زمانی که دسترسی به بازار بیش از حد دشوار است یا بازار به‌دلیل کوچکی، جذابیتی برای ارائه‌دهندگان متعدد ندارد.

۵. عدم شفافیت: مقامات دولتی با قدرت دسترسی به بازار و قیمت، استعداد فساد و انحراف دارند.

۶. سیاست حمایت از صنعت ملی که با تلاش‌های مهار هزینه تداخل دارد اگر شرکت‌های محلی قیمت‌های بالاتری نسبت به خرید بین‌المللی دارو بدهند.

۷. در کشورهای در حال توسعه، مشوق‌هایی برای پزشکان و داروخانه‌ها درجهت تجویز بیشتر یا قیمت بالاتر داروها داده می‌شود (به‌عنوان مثال با اجازه دادن به پزشکان برای توزیع دارو یا تنظیم حاشیه سود داروساز به عنوان درصدی از قیمت این اتفاق ممکن است بیفتد).

عوامل هزینه در طرف تقاضا

۱. به‌طور معمول، تقاضا برای خدمات بهداشت و درمان سریع‌تر از تولید ناخالص داخلی رشد می‌کند؛ به‌دلیل اینکه به احتمال زیاد تامین سلامت از تامین دیگر کالاهای عمومی و خصوصی از اولویت بیشتری برخوردار است.

۲. عدم کنترل صحیح در سیستم نظارتی می‌تواند تقاضا برای داروهای گران «برند» وارداتی از کشورهای توسعه‌یافته را بیشتر کند.

۳. تبلیغات و تلاش‌های پیشبرد فروش شرکت‌های دارویی باعث افزایش تقاضا در میان پزشکان و درصورت وجود مجوز تبلیغ مستقیم به مصرف‌کننده (DTC) در میان بیماران می‌شود.

۴. برداشت‌های غلط در مورد دستورالعمل‌های درمانی منجر به تجویزهای غیرضروری می‌شود.

۵. عدم تقارن اطلاعات و چندپارچگی طرف خریدار و فقدان ظرفیت سازمانی برای ارزیابی کیفیت و هزینه اثربخشی درمان‌های ارائه شده.

۶. اصلاحات در نظام‌های ارائه مراقبت‌های بهداشتی می‌تواند تخصیص هزینه بین اجزای سیستم را دگرگون کند: تغییر از مراقبت‌های بستری برای بیماری خاص به مدل سرپایی (برای مثال عمل جراحی سرپایی) ممکن است هزینه کل را با کاستن از صورت‌حساب‌های گران‌قیمت بیمارستان کاهش دهد؛ اما هزینه‌های دارویی در بخش سرپایی را بیفزاید.

● چگونگی تعیین قیمت توسط شرکت‌های دارویی

مانند تمام شرکت‌ها، شرکت‌های دارویی از قیمت‌گذاری به‌عنوان ابزار استراتژیک برای بهینه‌سازی درآمد استفاده می‌کنند. آنها تحقیقات دقیق بازاریابی انجام می‌دهند و مدل‌های اقتصادی پیشرفته را برای تعیین قیمت نزدیک به نقطه مطلوب منحنی کشش قیمتی به‌کار می‌گیرند که در آن حاشیه سود محصول در هر واحد وحداکثر حجم فروش مورد انتظار وجود داشته باشد. سازندگان معمولا با یک تجزیه و تحلیل، از قیمت‌های رقابتی شروع می‌کنند. اگر محصول جدید از گزینه‌های موجود بهتر باشد، قیمت را بالاتر می‌برند. اگر واقعا بهتر از آنها نباشد، قیمت ممکن است از دیگرگزینه‌های درمان کمتر بشود. تاثیر مدل‌های مدیریتی مختلف برای تنظیم قیمت در محاسبه دخیل هستند. این حالت معمولا منجر به گروه قیمت جهانی می‌شود که محدودیت‌هایی برای نمایندگان کشورها که مسوولیت مذاکره برای قیمت واقعی در بازار فرضی را دارند، ایجاد می‌کند.

داروهای نوآورانه (شبیه به نرم‌افزار‌های کامپیوتری) نسبت به کالاهای دیگر جنبه دانش محوری بیشتری دارند. بیشتر هزینه‌های مربوط به این نوع داروها، هزینه‌های تحقیق و توسعه و هزینه‌های بازاریابی و پیشبرد فروش است. هزینه‌های ساخت در مقایسه با موارد گفته شده ناچیز است. از این رو قیمت‌گذاری داروهای جدید بر اساس هزینه‌های سنتز داروهای شیمیایی و قرص‌های فشرده نیست و مبتنی بر تمایل به پرداخت مصرف کننده یا سازمان‌های بیمه‌گر است. سمت دیگری برای این معادله وجود دارد که شرکت‌ها می‌توانند با افزایش حجم تولید هزینه واحد محصول را پایین بیاورند. این کار به آنها گاهی اوقات اجازه می‌دهد تا همان محصول را با قیمت بسیار پایین‌تری در بازار کشورهای کم درآمد به‌عنوان مثال از طریق برنامه دسترسی برای درمان ایدز، مالاریا و سل در کشورهای در حال توسعه، ارائه کنند. ایده اساسی این است که کشورهای غنی، بودجه برای نوآوری فراهم کنند، در حالی که کشورهای فقیرتر داروهای نجات‌بخش زندگی را با هزینه‌های پایین دریافت کنند.

قیمت داروی ژنریک معمولا در حدود ۲۰ تا۳۰ درصد زیر قیمت برند اصلی است. در چنین قیمتی، داروهای ژنریک سودآورتر از داروهای تجاری اصلی هستند (چون تولیدکنندگان مجبور نیستند سرمایه‌گذاری‌های بزرگ در تحقیق و توسعه انجام دهند و هزینه‌های بازاریابی پایین‌تری دارند) و با رقابت بین چند تولیدکننده، قیمت‌ها به طور قابل توجهی افت پیدا می‌کنند. چندین داروی ژنریک با استفاده گسترده به کالاهای ارزان قیمت در بازار جهانی تبدیل شده اند. اما، در برخی از کشورها با بازارهای محلی حفاظت شده، تولید داروهای برند- ژنریک، به گرانی داروهای اصلی، قیمت‌گذاری صورت می‌گیرد. از این رو، شناسایی ناکارآمدی بازار داخلی و ایجاد محیط رقابتی برای تولیدکنندگان ژنریک، عنصر ضروری در راهبرد مهار هزینه است.

قیمت‌گذاری یک ابزار مهم استراتژیک برای شرکت‌ها است و قیمت دارو موضوع مذاکرات سخت بین تولیدکنندگان، رگولاتورها و خریداران می‌باشد. در این زمینه مدل‌های مختلفی از جمله معاملات ترکیبی قیمت- حجم (فرانسه)، قیمت‌گذاری مبتنی بر سود (انگلستان) یا قیمت‌گذاری بر اساس شواهد وجود منافع اقتصادی در استرالیا، هلند و دیگر کشورها استفاده شده‌اند. این مدل‌ها باعت تفاوت قیمت‌ها در کشورهای مختلف گردیده‌اند. گاهی اوقات شرکت‌ها به خریداران عمده در ازای حجم قراردادها یا امتیاز مطلوب در ورود دارو یا قیمت برای دو یا چند دارو که در بسته خرید گنجانده می‌شوند تخفیف می‌دهند. این تنوع نتایج مذاکرات قیمت‌گذاری در دنیای واقعی، سبب می‌شود که شرکت‌ها مایل به افشای جزئیات اطلاعات قیمت گذاری خود گردند، که در تجربه این شرکت‌ها به منزله تضعیف موضع مذاکره در مقابل خریدار محسوب می‌شود.

برخی از اقتصاددانان سلامت، مدل‌های قیمت‌گذاری متمایزی بر اساس عدالت پیشنهاد داده‌اند. به این معنی که قیمت داروهای جدید باید بر اساس توانایی پرداخت باشد و تولید ناخالص داخلی سرانه کشورها را درنظر می‌گیرند. موقعیت صنعت، اگرچه در حال حاضر مدل‌های قیمت‌گذاری متمایزی ایجاد کرده است، با این حال از مدلی که آزادی را جایگزین مذاکره با فرمول ثابت یا مکانیزم کنترل شخص ثالث کند، حمایت نمی‌کند. این نگرانی وجود دارد که مصرف‌کنندگان و بیمه‌گذاران در بازارهای توسعه‌یافته راه‌هایی بیابند تا دارو را از کشورهای دیگر با قیمت پایین‌تر تهیه کنند یا تفاوت قیمت‌ها را به‌طریق فشار سیاسی از بین ببرند. اگر مردم از اهمیت اصل تفاوت قیمت‌ها غفلت کنند، این اتفاق می‌تواند بیفتد.

مشکل دیگر اختلاف درآمد در اکثر کشورهای با درآمد متوسط است: در حالی که بخش کوچک‌تری از جمعیت ثروتمند قادر به پرداخت هزینه داروهای مدرن با قیمت کشورهای توسعه یافته می‌باشند، اکثریت مردم نمی‌توانندداروی جدید را حتی با قیمت محاسبه شده طبق اصل «عدالت» تهیه کنند. بنابراین، یک مدل قیمت‌گذاری عادلانه ممکن است سود تولیدکننده را با وجود بخش جمعیت ثروتمند کاهش دهد، اما مشکلات دسترسی فقرا را کم نمی‌کند. آنچه در کشورها نسبت به بخش‌بندی درآمدی (ثروتمند / فقیر) ارجح است نیاز به مدلی است که اجازه دهد شیب تند قیمت‌ها و انحراف دسترسی دارو از بخش‌های کم درآمد به بخش‌های با درآمد بالا به حداقل برسد، راه‌های ممکن برای رسیدن به چنین اصلاحاتی عبارتند از:

۱. برنامه‌های کمک به بیماران از طریق درمان‌های رایگان برای بیمارانی که در زیر خط تعریف شده فقر قرار می‌گیرند و به‌صورت فردی و عمدتا درمورد بیماری‌های نادر مدیریت می‌گردند.

۲. تخفیف قابل توجه یا کمک‌های مالی برای برنامه‌های سلامت عمومی که در واحدهای تخصصی ارائه می‌شوند و مصرف دارو را می‌توان در آنها کنترل کرد.

۳. مجوز به تولیدکنندگان داخلی جهت ساخت نسخه ژنریک یک داروی نجات‌بخش برای استفاده در یک برنامه کنترل شده.

۴. بسته تشویقی و پاداش برای درمانگرانی که در درمان از داروهای ژنریک و نوآورانه با سهمی معین بر اساس نیازهای بیمار، استفاده می‌کنند.

موافقت‌نامه TRIPS ۳ (حفظ حقوق مالکیت معنوی در تجارت) صدور مجوز برای تولیدکنندگان داخلی داروهای نجات‌بخش یا واردات داروهای ژنریک تحت شرایط خاص را ممکن می‌سازد. این گزینه هنوز به طور گسترده‌ای استفاده نشده، اما ممکن است در مواردی به کاهش قیمت و صدور تعدادی مجوز در ماه‌ها و سال‌های اخیر کمک کرده باشد. به هرحال خیلی زود است نتیجه بگیریم که توافقنامه TRIPS به طور موثر کاهش هزینه دارو‌های جدید و ضروری را برای جمعیت فقیر به ارمغان آورده است.

● کنترل طرف عرضه

دولت‌ها، نظیر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی بخش خصوصی از استراتژی‌های مختلف به منظور محدود کردن هزینه‌های دارو استفاده می‌کنند. برخی از این استراتژی‌ها با ایجاد موانع، دسترسی به داروی جدیدرا محدود می‌کنند مثل الزام به ارزیابی دقیق اقتصادی دارو (اصطلاحا به مانع چهارم موسوم است) و مذاکرات طولانی بر سر قیمت. اقداماتی از این دست عبارتند از:

۱. تعریف داروهای ثبت شده، تعیین لیست داروهای ضروری و «لیست مثبت» توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خریداری یا بازپرداخت می‌شوند. داروهایی که در لیست نیستند ممکن است مجوز بازاریابی اخذ کنند و در بازار هم موجود باشند، اما آنها معمولا توسط سازمان‌های بیمه‌گر پوشش داده نمی‌شوند.

۲. ارزیابی اقتصادی دارو و ارزیابی فناوری سلامت (HTA) که مثلا توسط موسسه ملی بهداشت و درمان و تعالی بالینی (NICE) در بریتانیا انجام می‌شوند و در ایران نیز به‌تازگی فعالیت‌هایی در این زمینه آغاز شده است منجر به قیمت گذاری داروهای جدید بر اساس نظرات کارشناسان در مورد فواید پزشکی و اقتصادی آنها می‌گردد. داروهای دارای نوآوری بالا، قیمت بالاتری نسبت به داروهای موجود خواهند داشت.

۳. برخی از داروهای گران قیمت تنها می‌توانند توسط تعداد محدودی از متخصصان یا تحت کنترل یک مرکز درمان تخصصی تجویز شوند.

● انواع مدل‌های قیمت گذاری دارو در کشورهای مختلف:

۱. قیمت‌گذاری آزاد: هیچ نظارتی در سطح قیمت‌گذاری صورت نمی‌گیرد و دولت یا سازمان‌های بیمه‌گر تلاش می‌کنند تا کاهش هزینه‌های دارو را از طرف تقاضا از طریق محدودسازی بازپرداخت یا مکانیسم‌های بازار مانند مناقصه عمومی یا قرارداد عرضه انجام دهند.

۲. قیمت‌گذاری بر اساس قیمت کشور مبدا: سازنده یا وارد کننده، اطلاعات مربوط به قیمت دارو را از کشوری که این دارو در آن تولید شده است به‌دست می آورد. این قیمت، پایه و اساس مذاکرات بوده و در فرمول قیمت‌گذاری برای تنظیم لیست قیمت دراین کشور وارد می‌شود. در زنجیره تامین جهانی در جهان امروز این روش منسوخ شده است: تولیدکنندگان دارو در چند کشور، قدرت اقتصادی قابل توجهی دارند و می‌توانند با قیمت‌های نسبتا بالا مذاکره کنند و مدل اقتصادی ناکارآیی به‌وجود آورده‌اند.

۳. مرجع قیمت‌گذاری خارجی: تولیدکننده (یا مرجع مستقل تنظیم قیمت اطلاعات قیمت را از تعدادی از کشورهایی که به عنوان مرجع استاندارد انتخاب شده‌اند، به‌دست می‌آورد. سپس یک فرمول برای محاسبه لیست قیمت استفاده می‌شود. این مدل در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و کشورهای با درآمد متوسط مورد استفاده قرار می‌گیرد. پارامترهایی مثل نوسانات نرخ ارز، نرخ تورم وشرایط مختلف بازار در کشورهای مرجع می‌تواند منجر به اعوجاج قیمت بشوند.

۴. قرارداد حجم / قیمت: در فرانسه برای مقابله با رشد تجویز دارو استفاده می‌شود (فرانسه بالاترین مصرف سرانه دارو در اروپا را دارد). اگر مصرف دارو از میزان خاص مورد توافق گذر کند، دولت می‌تواند قیمت را پایین بیاورد.

۵. در انگلستان، صنعت با کنترل توافقی سود عمل می‌کند. قیمت‌ها طوری هستند که تولید کنندگان به حاشیه سود مورد توافق دست پیدا می‌کنند. دراین مدل تلاش می‌شود تا تعادلی بین منافع صنعت بومی و تشویق آنها به ادامه تحقیق با محدودیت‌های تامین مالی نظام سلامت دولت برقرار شود.

۶. برخی از کشورها تخفیف‌های اجباری برای مقابله با هزینه‌های دارویی در حال رشد اعمال کرده‌اند. آلمان برای مثال یک تخفیف بیمه اجتماعی موقت ۶ درصد و بعدا ۱۶درصدی برای داروهای نوآورانه‌ای که تحت محدودیت بازپرداخت قرار نمی‌گرفتند، تعبیه کرد. اما اثر معکوسی با افزایش ۲۰ درصدی مصرف دارو در نیمه اول سال پس از شروع تخفیف، ایجاد نمود که سبب شد برای پایدارتر شدن استراتژی‌های مهار هزینه به جست‌وجوی بیشتری بپردازند.

باید توجه داشت که تنها بخشی از قیمت پرداخت شده برای دارو در داروخانه به جیب تولیدکننده می‌رود. هزینه‌های پخش و مالیات معمولا ۳۰ تا ۵۰ درصد از کل هزینه را دربر می‌گیرند. حاشیه سود عمده‌فروشی ۵ تا ۱۰ درصد و برای داروساز خرده‌فروش حاشیه سود در محدوده ۱۵ تا ۲۰ درصد طبیعی است. تعرفه‌های واردات و مالیات فروش عناصر هزینه‌ای تحمیلی توسط دولت هستند و می‌توانند تا ۲۵ درصد به قیمت خرده‌فروشی دارو اضافه کنند. تمام این عناصر لازم است در استراتژی مهار هزینه دارو، مد نظر گرفته شوند.

● نیروهای بازار دارو و انگیزه در طرف تقاضا

بازارهای دارویی بازارهای ناقص با اطلاعات نامتقارن قابل توجه هستند. به این معنی که مصرف‌کنندگان و خریداران، اطلاعاتی که بهترین امکان انتخاب را برای بیشینه کردن منافع سلامتی یا رفاه اقتصادی آنها ممکن سازد را ندارند. برای مهار هزینه و بهره‌گیری از مکانیسم‌های بازار لازم است تا طرف تقاضا تقویت شود:

۱. دستورالعمل‌های درمان را تعریف کنیم که پزشکان برای تعدادی از نشانه‌های استاندارد چه داروهایی تجویز کنند.

۲. اطلاعات در مورد گزینه‌های دارویی یک نیاز اساسی است تا پزشکان رفتار نسخه نویسی خود را اصلاح کنند. برای مثال از طریق یک لیست دارو به طور مرتب به روز شده که نام داروی برند و معادل ژنریک در دسترس آن را با تعیین موارد مصرف و ماده موثراش نشان دهد.

۳. آموزش مصرف‌کنندگان کمک می‌کند تا بیماران به خطرات ناشی از تجویز بیش از حد و استفاده ناکافی دارو حساس شوند. گروه‌های مصرف‌کننده دارو می‌توانند از متحدان مهم برای حصول سیاست مصرف منطقی دارو باشند.

۴. محدودیت بازپرداخت هزینه‌های دارو در بسیاری از کشورها معمولا برای داروهایی که دوره پتنت آنها تمام می‌شود دارای جایگاه مهمی است. سطح بازپرداخت در سطح قیمت ژنریک تنظیم می‌شود (مرجع داخلی). بیمارانی که بر نوع گران قیمت از همان دارو پافشاری کنند مجبور به پرداخت تفاوت قیمت آن از جیبشان خواهند بود. در برخی از کشورها، این سیستم با ترکیب قانون جایگزینی، به داروسازان اجازه می‌دهد داروی ژنریک قابل بازپرداخت را با یک داروی گران‌تر تجویز شده توسط پزشک عوض کنند. برخی از کشورها هم داروخانه را به جایگزینی داروی برند و پزشک را به تجویز دارو با نام غیراختصاصی بین‌المللی INN به جای استفاده از نام تجاری مجبور می‌کنند. در برخی دیگر، پزشک می‌تواند با نوشتن «جایگزینی ممنوع» در نسخه، اطمینان یابد که داروی برند به بیمار عرضه شده است.

۵. برخی از کشورها (مثل آلمان) سقف بازپرداخت برای داروهای معادل تعیین کرده‌اند، حتی اگر برخی از این داروها هنوز پتنت داشته باشند. محل اختلاف در تعریف هم ارزی درمان است؛ زیرا نتایج در دنیای واقعی در مقایسه با جمعیت کارآزمایی بالینی کنترل شده که از آن داده‌های کارآیی و ایمنی به دست می‌آیند متفاوت می‌باشند.

۶. فرانشیز داروها که به منظور پرداخت قسمتی از هزینه‌های دارو توسط بیماران است جهت آگاهی آنها از هزینه‌های دارو است. فرانشیز می‌تواند به مانعی برای دسترسی مردم فقیر یا بیماران دچار مریضی مزمن به داروهای مورد نیازشان تبدیل شود. بسیاری نظام‌ها با توجه به این نکته، معافیت‌هایی در نظر می‌گیرند. سطوح فرانشیز به‌عنوان نرخ درصد تعریف می‌شود (برخی از کشورها ۸۰ درصد بازپرداخت را انجام می‌دهند و بعضی با توجه به شدت بیماری ملاحظاتی را دارند) یا به عنوان یک کمک ثابت، مستقل از قیمت دارو می‌باشد. دومی دارای اثر صرفه‌جویی بیشتری است؛ زیرا افراد مبتلا به ناخوشی‌های جزئی کمتر نزد پزشک می‌روند به این ترتیب که مثلا خرید هزینه داروی آنفلوآنزا از جیب شخص ارزان‌تر است تا شخص با صرف وقت به مطب دکتر برود و فرانشیز ویزیت و هزینه ثابت نسخه‌پیچی را بپردازد.

۷. استفاده از برخی از داروهای گران‌قیمت را می‌توان با الزام بیماران برای دریافت مجوز از سازمان بیمه کنترل کرد.

۸. حاشیه سود داروخانه که به عنوان درصدی از قیمت خرده فروشی تعریف شده است، انگیزه‌ای برای داروخانه‌داران ایجاد می‌کند تا بیشتر، داروهای گران‌قیمت را توصیه و به فروش رسانند این نکته می‌تواند سیاست پایین آوردن هزینه داروهای ژنریک را که نیاز اساسی سلامت مردم است، تضعیف کند چندین کشور اروپایی حاشیه سود براساس درصد را در طول سال‌های گذشته کنار گذاشته‌اند و نرخ سود ثابتی را برای توزیع دارو در داروخانه وضع کرده‌اند که در همراهی با قانون جایگزینی با داروهای ژنریک است که با اعمال فشار بر داروخانه‌داران آنها را وادار به فروش داروی ارزان ژنریک می‌کند ولو اینکه درنسخه پزشک داروی برند آمده باشد.

۹. در آلمان برای تعیین افزایش حجم مصرف دارو که با محدودیت بازپرداخت قابل نشان دادن نیست، بودجه نسخه نویسی مقرر کرده‌اند. پزشکان درصورتی که از حد معین «بودجه فصلی» خود داروی برند نسخه کرده باشند، از حق ویزیتشان کسر خواهد شد. این موضوع سبب مصرف قابل توجه در داروهای ژنریک می‌شود.

۱۰. ثبت داروهای ترجیحی: نهاد دولت یا موسسه خرید (مرکز مدیریت سود دارو درباره قیمت به ازای ورود یک «داروی ترجیحی» به لیست داروها (فرمولری)، مثلا انتخاب یکی از پنج استاتین (داروهای ضد چربی و فشار خون) مذاکره می‌کند. دیگر استاتین‌ها باز هم می‌توانند تجویز شوند، اما قیمت‌های بالاتر یا مقادیر فرانشیز به عنوان بازدارنده عمل می‌کند. این داروی ترجیحی درصورت داشتن قیمت پایین، سهم بالایی از بازار را خواهد داشت. در این تنظیم جدید از لیست داروها، میزان فرانشیز دارو براساس اهمیت و هزینه اثربخش بودن آن تغییر می‌کند. به طور کلی، تمام رویکرد‌ها برای مدیریت بالینی و استفاده اقتصادی عقلائی از داروها، به سیستمی نیازدارند که نظارت بر نسخ اطبا و فروش داروی داروخانه‌داران را ممکن سازد. در حالت ایده‌آل، چنین سیستمی با یکپارچه کردن اطلاعات بیمار نسخه‌نویس و داروفروش در محیط وب امکان‌پذیر است. برنامه‌ای که اطلاعات نسخ را پردازش کند و موارد مربوط به قصور عرضه‌کننده از دستورالعمل و چارچوب منطقی را آشکار کند (به‌عنوان مثال نسخه‌پیچی‌های غلط، تجویز داروی سالمندان برای کودکان، دادن دو دارو با یک مکانیزم عمل برای یک بیمار و تداخلات دارویی).

● ارزش و نتیجه رویکردها

شرکت‌های دارویی هر سال محصولات و طرح‌های نو ارائه می‌دهند. برخی از آنها درمان‌های مهم و جدیدی برای بیماری‌هایی که قبلا قابلیت درمان کمی داشتند عرضه می‌کنند. بعضی هم درمان‌های موجود را بهتر می‌کنند و باعث صرفه‌جویی در هزینه‌ها یا راحت‌تر شدن درمان می‌شوند، البته برخی محصولات هم با درمان‌های موجود تفاوت قابل‌توجهی در فایده به لحاظ پیامدهای بالینی، هزینه یا سهولت درمان ندارند. چند کشور توسعه‌یافته هنگام ورود داروی جدید قبل از اعطای بازپرداخت و تنظیم قیمت یا مذاکره درباره آن بررسی علمی و ارزیابی اقتصادی (ارزیابی فناوری سلامت) انجام می‌دهند. آنها روی مفهوم اساسی «ارزش پول» کار می‌کنند: یک شخص حقیقی با توجه به سلیقه و وضعیت مالی خود در انتخاب کالاها با قیمت‌های مختلف آزاد است. (مثلا ممکن است یک ساعت مچی گران‌قیمت را به‌خاطر دقت بیشتر آن در اندازه‌گیری زمان نسبت به مدل ارزان‌تر انتخاب کند) اما، مدیران صندوق‌های مالی عمومی در خریدهای خود باید به معیارهای منطقی در قیمت و نتایج اثبات شده توجه داشته باشند و نمی‌توانند براساس درک و سلیقه خود تصمیم بگیرند.

البته فرآیند طبقه‌بندی وجود نوآوری زیاد یا کم برای یک داروی فرضی، بحث‌برانگیز است. نتایج در زندگی واقعی می‌تواند متفاوت با نتایج کارآزمایی‌های بالینی باشد. توجه داشته باشید که برخی بیماران مانند زنان باردار، کودکان و افراد مسن مبتلا به چند بیماری معمولا در آزمایش‌های بالینی حضور ندارند و برخی از مزایای بلندمدت یک دارو هم مثل توانایی آسپرین برای جلوگیری از لخته شدن خون، پس از چند سال یا حتی چند دهه حضور آن در بازار دیده شده است.

اقتصاد دارو رشته نسبتا جدیدی از تحقیقات است و داده‌های منافع اقتصادی دارو در اکثر موارد، تنها در زمینه اقتصادی نسبت به محیطی (سیستم مراقبت سلامت) که در آن به‌دست آمده‌اند، معنی‌دار هستند. همه اینها، گزینه‌ها را برای کشورهای درحال توسعه برای ایجاد HTA به عنوان یک ابزار معمول برای تعیین قیمت برای یک داروی جدید یا تصمیم‌گیری در مورد ورود آن به لیست بازپرداخت محدود می‌کند. گزینه احتمالی در آینده این خواهد بود که یک موسسه مشترک HTA برای خدمت در تعدادی از کشورها ایجاد شود و با ارائه نظرات در مورد داروهای جدید، به دنبال پارامترهای خاص در بستر کشور‌های در حال توسعه باشد. در غیاب چنین منابع، کشورها باید با استفاده از ظرفیت علمی خود برای جمع‌آوری اطلاعات از موسسات HTA در انگلستان (NICE)، استرالیا و هلند، آن اطلاعات را با قضاوت صحیح و مناسب فضای داخلی کشور خود به‌کار بگیرند. فرآیند تصمیم‌گیری که معمولا در کمیسیون اتفاق می‌افتد دیگر تنها در دست پزشکان که به‌نظر می‌رسد ضد درمان‌های جدید نیستند نخواهد بود و تصمیم‌گیرانی شامل داروسازان بالینی، اپیدمیولوژیست‌ها و اقتصاددانان سلامت یک نظر پزشکی متعادل خواهند داشت. این تصمیمات به رهبری سیاسی و چشم‌انداز استراتژیک متصل به راهبرد کلی بهداشت عمومی هم نیاز دارد.

رویکرد دیگر برای توزیع ریسک و مدیریت هزینه‌های دارویی، جبران مبتنی بر نتایج است. این یک ایده نسبتا جدید است که اخیرا در طرح توزیع خطر بیماری مولتیپل اسکلروزیس در انگلستان به کار گرفته شده است، به این معنی که شرکت دارویی بابت میزان بهبودی از یک درمان خاص پول می‌گیرد. مناطقی که در آنها چنین مدلی می‌تواند وجود داشته باشد جاهایی هستند که به‌دلیل وجود بیماری‌های مزمن گمان می‌شود که هزینه داروهای گران‌قیمت آن را می‌توان با تهیه پارامترهای قابل اندازه‌گیری موفقیت در درمان مدیریت کرد. برای مثال می‌توان با انجام «برون سپاری» درمان دارویی دیابت در یک موسسه فرضی و یا قلمرویی محدود، بازپرداخت بر اساس دستیابی به سطح خاصی از HbA۱c، که یک شاخص آزمایشگاهی برای مدیریت خوب درمان دیابت است اقدام کرد. اگر پارامترها به‌طور صحیح اصلاح شدند، باید به شرکت دارویی برای ارائه مقرون‌به‌صرفه‌ترین درمان، پاداش داده شود. چنین اصلاحی در دراز مدت، منجر به صرفه‌جویی کل در سیستم می‌شود، زیرا تعداد عوارض مرتبط با دیابت که مسوول بیشترین بار هزینه این بیماری هستند کاهش خواهند یافت.

● رفتار تطبیقی شرکت‌کنندگان در بازار

تمام مدل‌ها به‌طور بالقوه در استراتژی مهار هزینه جنبه‌های منفی خود را دارا هستند. محدود کردن لیست دارو و پیاده‌سازی قوانین جایگزینی در برابر منافع گروه‌های قوی حرفه‌ای (داروسازان و پزشکان) دشوار است، در صورتی که مباحث اقتصادی و سهمیه‌بندی در جابه‌جا نمودن سود پزشکی ظاهر شوند و پزشکان دیگر نتوانند درمان مورد نظرشان را که برای بیماران خود لازم می‌دانند ارائه کنند، آنها سعی خواهند کرد که مردم را در برابر این سیاست‌ها تهییج کنند.

مدل‌های قیمت‌گذاری و بازپرداخت، تغییرات تطبیقی در طرف ارائه‌دهنده ایجاد می‌کنند که می‌توانند پایداری اثر خود را تضعیف کنند. محدودیت بازپرداخت برای برخی داروها ممکن است منجر به تغییر مصرف به سوی داروهایی شود که نرخ بازپرداخت بالاتری دارند.

محدود کردن بودجه می‌تواند سبب «پرش هزینه» شود به این معنی که ارائه‌دهندگان خدمت، بیماران دشوار را به مراکز سطح بالاتر ارجاع می‌دهند که موجب افزایش کل هزینه‌ها می‌گردند، در حالی که بودجه را برای خود حفظ می‌کنند. سقف بازپرداخت می‌تواند به همگرایی قیمت و رقابت برای سهم بازار از طریق دادن کالاهای رایگان یا انگیزه‌های القائی دیگر به جای ایجاد قیمت رقابتی به نفع مصرف کنندگان و سازمان‌های بیمه‌گر منتهی شود.

در هر استراتژی باید گزینه‌هایی را برای نظارت بر ارائه کننده خدمت و رفتار بیمار در یک نظام فرضی درنظر بگیریم، ما فقط می‌توانیم چیزهای قابل اندازه‌گیری را تحت‌تاثیر قرار دهیم و برای به حداقل رساندن عواقب ناخواسته، انگیزه‌ها را با دقت متعادل کنیم. علاوه بر این، استراتژی‌های مهار هزینه باید به عنوان راه حل‌های پویا و مقایسه‌ای، ساخته شوند و برای موثر باقی ماندن آنها به طور منظم بررسی و به روز شوند.

● انتخاب سیاست یکپارچه

سیاست‌های مهار هزینه دارویی همیشه مخلوطی از اقدامات مختلف، بر اساس وضعیت شروع و اهداف فرضی هستند: تکیه بر یک بودجه معین و تامین درمان برای جمعیت هدف در یک زمان. در مقیاس جهانی، دادن انگیزه به شرکت‌های داروسازی برای ادامه سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه لازم است. مطالب زیر برخی از ترکیب‌های استاندارد سیاست‌هایی را که در تعدادی از کشورها به‌کار گرفته می‌شوند، توصیف می‌کند:

رویکرد سیاست مبتنی بر فهرست سختگیرانه داروهای ضروری (EDL) بهترین انتخاب برای کشورهای بسیاری با منابع محدود است و فقط دارو‌های عمدتا ژنریک EDL تهیه، توزیع و بازپرداخت می‌شوند. چنین سیستمی نیاز به بهینه سازی تهیه و توزیع، با تلاش‌های قابل مشاهده تضمین کیفیت در زنجیره توزیع است تا از پذیرش محصولات گزینش شده اطمینان حاصل شود. در غیر این صورت ضرب‌المثل هرچیز ارزان بی کیفیت است، سیاست را تضعیف خواهد کرد.

اگر یک کشور دارای یک عملکرد ثانویه و سطح سوم درمان است، آن کشور به محدودیت‌های اضافی بیشتری برای پذیرش دارو در لیست الزام‌آور دارویی برای ارائه داروهای این سطوح بالاتر درمان نیاز خواهد داشت. چنین ورودی‌هایی به طور معمول شامل برخی از داروهای بیولوژیکی و برند گران‌تر است. تجویز این داروها باید محدود به چند نهاد و متخصص مجاز، که بودجه تعریف شده برای این داروها دارند، باشد. در صورت امکان روش‌های خرید متمرکز ارجحیت دارد. کارشناسان مستقل، از جمله داروسازان بالینی و اقتصاددانان، باید درگیر توسعه پذیرش دارو و تنظیم بودجه آن باشند.

کشورهایی با بازار دارویی دایر و ارائه خدمات توسط بخش خصوصی ممکن است بخواهند روی سیاست دارویی ژنریک به‌عنوان سنگ بنای راهبرد مهار هزینه تمرکز کنند این سیاست، ترکیبی از اطلاعات مربوط به داروهای ژنریک، دسترسی بازار ترجیحی برای کیفیت ژنریک‌ها که پس از انقضای دوره پتنت دارو به زودی به بازار می‌آیند، مکانیسم‌های خرید رقابتی مانند مناقصه و رتبه بندی اولویت لیست دارویی، مشوق‌هایی برای پزشکان برای تجویز و داروسازان برای توزیع داروهای ژنریک (برای مثال بودجه نسخه نویسی برای پزشکان با نسخه‌های مبتنی بر اسامی غیر اختصاصی INN و نرخ سود یکنواخت برای داروخانه داران) و بازپرداخت محدود به قیمت داروهای ژنریک برای داروهای خارج شده از پتنت، می‌باشد.

کشورهای با درآمد متوسط در حال مواجه شدن با افزایش بار بیماری‌های غیرواگیر، بیماری‌های مزمن با پتانسیل بالا برای عوارض پرهزینه دیررس هستند.

به این دلیل است که شروع به آزمایش انواع اشکال عقد قرارداد با ارائه دهندگان خدمات سلامت به منظور توزیع ریسک و ایجاد یک چارچوب برای مدیریت نتیجه محور بیماری‌ها، علاوه بر ابزار سیاست استانداردسازی هستند. دیتابیس برای چنین استراتژی‌هایی هنوز هم محدود است و به طور خاص در ایالات متحده و برخی از کشورهای اروپایی به سرعت درحال رشد می‌باشند.

دایر بودن نظام اطلاعات سلامت برای تعیین اعتبار پارامترها به دست آمده، مورد نیاز است. خدمات دارویی می‌تواند در قراردادهای ارائه خدمات با ترکیبی از داروهای ژنریک - در اکثر موارد بدون ایجاد عارضه- و داروهای مدرن، برای آن دسته از بیماران که پاسخ خوبی به درمان استاندارد نمی‌دهند،جامعیت یابند.

توجه داشته باشید به طور کلی، تمام گزینه‌های سیاست دارویی جنبه‌های مثبت و منفی خود را دارند و بروز واکنش بازار لزوما قابل پیش‌بینی نیست. آنچه مهم است روشنی چشم انداز برای اهداف سیاسی میان مدت و تعادل زیرکانه بین مهار هزینه، نتایج سلامت و منافع اقتصادی برای کل سیستم و «راحتی» دسترسی به درمان‌های جایگزین مدرن، حتی اگر بهبودی اساسی هم ندارند، می‌باشد در افق دراز مدت این چشم‌انداز، سیاست‌های خاص و اقدامات مدیریتی لازم است سازش پذیر باشند و برای گروه‌هایی که روال دلخواهشان را در طول زمان از دست می‌دهند مشکلات عمیق ایجاد نکند.

امیر ویانچی

کارشناس ارشد اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی همدان