ویال های لوبیای سحرآمیز را از داروخانه ها بخواهید

مروری بر درمان کودکان مبتلا به کوتاهی قامت با علل ناشناخته

کوتاهی قامت، یکی از شایع‌ترین نگرانی‌هایی است که بیماران را به مطب متخصصان اطفال، به‌ویژه متخصصان غدد اطفال می‌کشاند. در کودکان دارای قامت کوتاه، انواعی از بیماری‌ها باید مورد نظر قرار گیرند. با این وجود برای تعداد زیادی از آنها تشخیص معینی وجود ندارد که بر آنها برچسب کوتاهی قامت با علل ناشناخته یا Idiopathic Short Stature (ISS) می‌خورد...

تعریف ISS عبارت است از طول قدی که بیشتر از ۲ انحراف معیار زیر قد متوسط مربوط به آن سن، جنس و جمعیت باشد؛ بدون آنکه شواهدی از اختلالات سیستمیک، اندوکرین، تغذیه‌ای یا کروموزومی وجود داشته باشد. کودکان مبتلا به ISS به‌ویژه دارای وزن هنگام تولد طبیعی بوده، ولی کمبود هورمون رشد دارند. تخمین زده می‌شود ۶۰ تا ۸۰ درصد تمام کودکان کوتاه‌قد با ۲ انحراف معیار یا پایین‌تر، با تعریف ISS هم‌خوانی دارند. البته ISS باید بر حسب معیارهای اکسولوژیک به زیر گروه‌های بیشتری تقسیم شود. تمایز اصلی بین کودکانی است که سابقه خانوادگی کوتاهی قد دارند و قد آنها در محدوده مورد انتظار از قد والدین می‌باشد با کودکانی که نسبت به والدین خود کوتاه هستند. همچنین ISS باید بر اساس وجود یا نبود تاخیر سن استخوانی که نشان دهنده احتمال تاخیر رشد و بلوغ است، طبقه‌بندی شود.

ارزیابی یک کودک کوتاه‌قد همیشه با گرفتن یک شرح‌حال پزشکی دقیق شامل سابقه خانوادگی و پزشکی، به همراه یک معاینه فیزیکی کامل شامل خصوصیات فنوتیپی، نسبت‌های بدنی و مرحله بلوغ آغاز می‌شود. توجه ویژه‌ای باید به احتمال نسبت فامیلی بین والدین و زمان بلوغ آنها و همچنین قامت بستگان درجه اول و دوم مبذول داشت. باید سابقه تولد از نظر اختلالات رشد جنینی و مشکلات پری‌ناتال بررسی شود و اطلاعاتی درباره سابقه بیماری در گذشته، علایم بیماری مزمن، مصرف دارو، وضعیت تغذیه‌ای و تکامل اجتماعی و شناختی جمع‌آوری شوند. نمودارهای اخیر رشد کودک برای کودکان زیر ۵ سال و تطابق قد کودک با نمودارهای طبیعی جامعه برای کودکان بزرگ‌تر نیز آماده شوند. معاینه فیزیکی باید با کمی‌سازی میزان کمبود رشد و نسبت‌ها با استفاده از دامنه بازویی، قد نشسته یا نسبت‌ قسمت‌های فوقانی به تحتانی، شاخص توده بدنی و برای کودکان زیر چهار سال با اندازه‌گیری دور سر شروع شود. باید به دنبال خصوصیات دیس‌مورفیکی که می‌توانند نشان‌دهنده یک تشخیص سندرمی باشند و همچنین علایم بیماری مزمن یا اندوکرینوپاتی باشید.

● درمان

در درمان کودکان ISS باید تمایل کودک مورد توجه اصلی باشد. باید توضیح داد که انتظار اینکه قد بلندتر لزوما با تغییرات مثبت در کیفیت زندگی همراه است، درست نیست. هدف اولیه درمان دست‌یابی به قد طبیعی در بزرگسالی است و هدف مطلوب ثانویه، رسیدن به قد طبیعی در دوران کودکی.

معیارهای قد برای درنظر گرفتن درمان مناسب بر اساس متغیرهای جغرافیایی و بالینی متفاوت هستند. هنگام تصمیم به شروع درمان، سن باید در نظر گرفته شود. به نظر می‌رسد که سن مطلوب برای شروع درمان ۵ سالگی تا اوایل بلوغ است. از نظر روانی، پزشک باید میزان کوتاهی و ظرفیت تطابقی کودک را بسنجد. برای کودکی که نگران قد خود نیست، عموما درمان توصیه نمی‌شود.

● استروییدهای آنابولیک

نشان داده شده که اکساندرولون، سرعت قد را در کوتاه‌مدت افزایش می‌دهد، ولی بر قد مورد پیش‌بینی یا اندازه‌گیری شده در بزرگسالی به میزان قابل‌توجهی موثر نیست. تستوسترون با دوز پایین باعث تسریع کوتاه‌مدت رشد خطی با حداقل میزان یا عدم بهبود سن استخوانی می‌شود. هر دوی این داروها در افراد مذکر مبتلا به تاخیر سرشتی در رشد و بلوغ (CDGP) به همراه کوتاهی قامت خفیف تا متوسط موثر هستند، ولی تستوسترون برای درمان پسران مبتلا به CDGP دارای پیش‌بینی قد بزرگسالی در محدوده طبیعی، مناسب‌تر است. اکساندرولون مزیت تجویز خوراکی، ولی مشکل خاصیت ضعیف اندروژنیک و خطر دراز مدت هپاتوتوکسیسیتی دارد.

● IGF-I

در آمریکا، ژاپن و اروپا IGF-I برای کوتاهی قامت همراه با کمبود شدید IGF ولی با ترشح طبیعی هورمون رشد (یا عدم حساسیت به هورمون رشد) تایید شده است. در کودکان ISS که به درمان با هورمون رشد پاسخ نمی‌دهند، درمان با IGF-I یک انتخاب تئوریک است، ولی اطلاعات کافی درباره تاثیر و ایمنی آن موجود نیست.

● آنالوگ‌های GnRH

تک‌درمانی با آنالوگ‌های GnRH (GnRHa) در هر دو جنس نشان داده که اثر کوچک و متغیری بر افزایش قد دارد و عموما توصیه نمی‌شود. نگرانی‌هایی درباره آثار جانبی بالقوه GnRHa شامل اثر کوتاه‌مدت بر چگالی معدنی استخوانی و بر عوارض روان‌شناختی تاخیر بلوغ وجود دارند. در صورت ادامه درمان با GnRHa برای حداقل سه سال، درمان ترکیبی با GnRHa و هورمون رشد می‌تواند بالقوه مفید باشد.

● مهار کننده‌های آروماتاز

مهار آروماتاز می‌تواند در حضور اندروژن‌ها موجب افزایش رشد شود، در حالی‌که پیشرفت سن استخوانی به علت مهار تولید استروژن آهسته می‌شود. افزایش قد بزرگسالی پیش‌بینی شده در افراد مذکر مبتلا به ISS نشان داده شده، ولی اطلاعاتی درباره قد آنها در بزرگسالی در دست نیست. همچنین در مورد استفاده از آن در بیماران مونث مبتلا به ISS شواهد ناکافی هستند. تاثیر و ایمنی دراز مدت مهارکننده‌های آروماتاز در بیماران مذکر مبتلا به ISS نشان داده نشده است. مطالعات در دست انجام روی درمان ترکیبی با هورمون رشد و مهار کننده‌های آروماتاز به مدت حداقل دو سال، کاهش در سرعت افزایش سن استخوانی و افزایش قد بزرگسالی پیش‌بینی شده را نشان می‌دهد.

● درمان با هورمون رشد

متوسط افزایش قد بزرگسالی قابل نسبت به درمان با هورمون رشد (متوسط زمان ۴ تا ۷ سال) در کودکان مبتلا به ISS، ۵/۳ تا ۵/۷ سانتی‌متر است. پاسخ به درمان بسیار متغیر و وابسته به دوز است. نگرانی‌هایی درباره اینکه دوزهای بالاتر هورمون رشد (بیشتر از روزانه ۵۳ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن) ممکن است سن استخوانی و شروع بلوغ را تسریع کنند، ایجاد شده، ولی در بقیه مطالعات دیده نشده است.

عوامل متعددی بر پاسخ رشد به هورمون رشد تاثیر می‌گذارند که بسیاری از آنها شناخته نشده‌اند. کودکان کم‌سن‌تر یا سنگین‌‌وزن‌تر که دوزهای بالاتری از هورمون رشد دریافت می‌کنند و در مقایسه با قد مورد هدف، بیشتر کوتاه هستند، بهترین پاسخ رشد را به درمان دارند. قد به دست‌آمده در بزرگسالی تحت تاثیر منفی سن در شروع درمان و تاثیر مثبت میانگین قد بزرگسالی، قد در شروع درمان، تاخیر سن استخوانی و پاسخ سال اول به درمان با هورمون رشد می‌باشد.

اندازه‌گیری‌های متوالی IGF-I طی درمان با هورمون رشد برای ارزیابی تاثیر، ایمنی و پذیرش درمان مفید بوده و به عنوان وسیله‌ای برای تنظیم دوزهورمون رشد توصیه شده است. در حال حاضر آزمایش بیوشیمیایی رایج دیگری برای بیماران ISS تحت درمان با هورمون رشد توصیه نمی‌شود.

کودکان درمان شده با هورمون رشد باید در فواصل زمانی ۳ تا ۶ ماهه از نظر قد، وزن، ایجاد بلوغ و عوارض جانبی مورد پایش قرار گیرند. پایش منظم از نظر اسکولیوز، هیپرتروفی لوزه‌ای، ادم پاپی و اپی‌فیز در رفته سر فمور به صورت بخشی از معاینه فیزیکی منظم در ویزیت‌های پیگیری باید انجام شود. توصیه می‌شود بعد از یک سال، پاسخ به درمان با محاسبه انحراف معیار سرعت افزایش قد و همچنین تغییر در انحراف معیار قد ارزیابی شود. مرحله بلوغ باید به‌طور منظم ارزیابی شده و سن استخوانی برای ارزیابی مجدد پیش‌بینی قد و در نظر گرفتن مداخله به منظور تغییر سرعت بلوغ، اندازه‌گیری شود. سطوح IGF-I می‌توانند برای تنظیم دوز هورمون رشد مفید باشند، ولی اهمیت بالا رفتن غیرطبیعی سطوح IGF-I هنوز شناخته نیست. تا به حال، هیچ موردی از افزایش گلوکز خون در بیماران مبتلا به ISS تحت درمان با هورمون رشد گزارش نشده، ولی نیاز به پایش مرتب متابولیسم گلوکز مورد بحث است.

دوز هورمون رشد معمولا بر اساس وزن انتخاب و تنظیم می‌شود. اگر پاسخ رشد ناکافی باشد، می‌توان دوز را افزایش داد. اطلاعات قطعی درباره ایمنی درازمدت دوزهای بالاتر از ۵۰ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در کودکان مبتلا به ISS در دست نیست. در حال حاضر در آمریکا، دوزهای مورد تایید اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای ISS ۳/۰ تا ۳۷/۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هفته می‌باشند.

دکتر محسن پرورش