ضربه های مغزی علت ها و درمان

پوست سر دارای عروق خونی فراوانیست , به حدی كه خونریزی از آنها می تواند باعث بروز شوك در بیمار شود

مغزدر حقیقت فرمانده كل بدن و ارگانیسمی بسیار پیچیده است.تفكر ،درك حس های دقیق ، حركات، تعادل، شنوایی، بینایی، هماهنگی بین بخشهای مختلف بدن و… همه با سلامت مغز معنی پیدا می كنند.

این ساختمان بسیار مهم توسط پرده های مختلفی پوشیده شده و در داخل محفظه ای محكم به نام جمجمه قرار گرفته است. اطراف مغز را مایعی به نام مایع مغزی – نخاعی (CSF) احاطه كرده و علاوه بر اعمال متعدد دیگرش تا حدی اثرات حفاظتی ساختمان های مختلف بر مغز را تقویت می كند.

تقسیم بندی های مختلفی برای ضربه های مغزی عنوان شده است كه در اینجا یكی از كاربردی ترین آنها را مطرح می كنیم ;

▪ ضربه های مغزی ناشی از برخورد مستقیم اشیاء با سر و بالعكس

▪ ضربه های مغزی ناشی از نیروهای اینرسیال با – یا- بدون برخورد مستقیم از گروه اول می توان به شكستگی های جمجمه مثلا در اثر برخورد اشیاء با سر و یا برخورد سر به شیشه جلوی اتومبیل در حین سوانح رانندگی اشاره كرد.

در گروه دوم اگر ضربه مستقیم وجود نداشته باشد ، ممكنست هیچگونه علامت ظاهری از ضربه مغزی در پوست یا صورت مشاهده نشود، اما آسیب شدیدی به بافت مغزی تحمیل شده باشد . مكانیسم این نوع ضایعات ، حركت جمجمه و مغز در جهات مختلف (به علت شناور بودن مغز و تفاوت سرعت و جهت حركت آنها ) بر اثر نیروهای اینرسیال است. ضایعه منتشر، خونریزیهای داخل مغزی، ورم مغز، و … از جمله عوراض این نوع ضربه ها به شمار می روند.

● برخی از ضایعات ناشی ازبرخورد مستقیم

▪ آسیب پوست سر :

درجات متفاوتی از آسیب پوست سر را می توان متعاقب ضربه های مستقیم به سر مشاهده كرد. ضخامت پوست سر در كاهش شدت آسیب مغزی مؤثر است.

پوست سر دارای عروق خونی فراوانیست ، به حدی كه خونریزی از آنها می تواند باعث بروز شوك در بیمار شود. به همین خاطر در صورت برخورد با اینگونه بیماران باید به عنوان اولین قدم سعی در كنترل خونریزی داشته باشیم (پانسمان تمیز زخم ، بستن رگ خونریزی دهنده و …) ازجمله عوارضی كه میتواند ببیمار مبتلا به آسیب پوست سر را تهدید كند ، عفونت است.شستشوی محل زخم بامقدارزیادی سرم استریل، احتمال این عارضه راكاهش می دهد.

به یاد داشته باشید كه كوچكی محل آسیب پوست سر همیشه بمعنی ناچیز بودن ضایعات همراه درجمجمه یا مغز نیست.یك تركش كوچك یا جسمی نوك تیز و… می تواند آسیب كمی به پوست سر وارد سازد اما ضایعات كشنده ای را به مغز تحمیل كند.

پوست سر روی جمجمه حركت می كند و همین خاصیت باعث می شود كه در بسیاری از بیماران محل آسیب جمجمه یا مغز در مجاورت مستقیم محل آسیب پوست سر نباشد.

▪ شكستگی جمجمه :

شكستگی جمجمه می تواند در اثر ضربه های نافذ یا غیر نافذ پدید آید . وجود این ضایعه همیشه بمعنی آسیب همزمان در مغز نیست ، از طرف دیگر عدم وجود شكستگی نیز نمی تواند آسیب مغزی را رد كند ، اما به هر حال مشاهده شكستگی جمجمه بمعنی شدت زیاد ضربه مغزیست و لزوم بررسی های بیشتر و انجام سی تی اسكن را می رساند.

رادیو گرافی ساده قادر به نشان دادن تمام شكستگی های جمجمه نیست.

● انواع شكستگی های جمجمه

الف) شكستگی خطی:

در صورتی پدید می آید كه نیروی زیاد به سطح وسیعی از جمجمه وارد شود ، این شكستگی ها می توانند به قاعده جمجمه نیز گسترش یابند.

میزان آسیب واردشده به نسج مغز در حضور انواع مختلف شكستگی متفاوت است. شكستگی بدون عارضه جمجمه به خودی خود مشكل آفرین نیست و به مرور زمان التیام خواهد یافت ، اما در بسیاری موارد پارگی سرخرگ سخت شامه مغزی مجاور شكستگی باعث خونریزی داخل جمجمه ای شده و مشكلات فراوانی را برای بیماران پدید می آورد. درصد زیادی از اینگونه بیماران محتاج مداخله جراحی خواهند بود.

اگر شدت ضربه های مغزی بیشتر باشد آسیب نسج مغز مجاور محتمل تر است. معمولا اینگونه ضربه ها دارای جزء اینرسیال هم هستند كه ضایعات مغزی همراه را بیشتر می كنند. درصورتیكه پوست مجاور ناحیه شكستگی دچار پارگی باشد، شانس عفونت داخل جمجمه ای افزایش می یابد.

ب) شكستگی قاعده جمجمه:

در اغلب موارد با شكستگی كاسه جمجمه همراه است.

سه عارضه اصلی این بیماران را تهدید می كند:

▪ نشت مایع مغزی - نخاعی از بینی یا گوش ، بعلت آسیب استخوان كف جمجمه و پارگی پرده های مغزی مجاور آن پدید می آید. مهمترین خطری كه این بیماران را تهدید می كند عفونت پرده های مغزی (مننژیت) است. در اغلب این بیماران بهبودی خودبه خودپدید می آید اما در درصدی از موارد ، عمل جراحی اجتناب ناپذیر خواهد بود.

▪ آسیب اعصاب مغزی ، بسیاری از این بیماران دچار ضایعه عصب بویائی میشوند و بهمین دلیل حس بویائی خود را بطور ناقص یا كامل از دست میدهند.

▪ آسیب عروق قاعده جمجمه، پیدایش ارتباطات غیرطبیعی بین سرخرگها و سیاهرگهای بزرگ در قاعده جمجمه از جمله عوارض این شكستگی هاست.

▪ یك مثال واقعی :

بیمار خانمی ۳۵ ساله هستند كه با شكایت بیرون زدگی چشم راست ، سه هفته پس از یك سانحه تصادف ، مراجعه كرده است . بینایی چشم بطور پیشرونده كاهش یافته است ، ملتحمه متورم و حركات این چشم كاملا مختل می باشد (Frozen Eye)طی دو هفته گذشته ، سه بار دچار خونریزی شدید از بینی شده كه همگی از سوراخ سمت راست بوده اند و به سختی كنترل شده اند. با توجه به شرح حال بالینی و معاینات بعمل آمده تشخیص CCF (ارتباط غیر طبیعی بین سرخرگ كاروتید و سیاهرگ بزرگی در قاعده جمجمه) گذاشته شده و پس از انجام بررسی های تكمیلی و تأیید این تشخیص، بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفت. پس از عمل تورم این چشم كاهش یافت و طی دو تا سه روز بعد بطور كامل از بین رفت. بررسی های بعدی نیز برطرف شدن كامل این عارضه را نشان می دادند و خوشبختانه بیمار از مرگ حتمی نجات یافت.

پ) شكستگی فرورونده جمجمه

این شكستگی در مواردی پدید می آید كه نیروی زیاد در سطح كمی وارد شود، مثال این حالت اصابت چكش یا سنگ به سر در جریان نزاع ، و یا برخورد سر با لبه كابینت آشپزخانه و… است. شانس عفونت های داخل جمجمه ای و آبسه مغزی در صورت پارگی همزمان پوست ناحیه مجاور بسیار زیاد است قطعه فرورفته استخوان می تواند باعث پارگی پرده مغزی مجاور و آسیب نسج شود.

▪ یك مثال واقعی :

بیمار پسر بچه ۱۴ ساله ای است كه بعلت ضربه مغزی ناشی ازبرخوردسربا جدول كنار خیابان در اثر تصادف ، به بیمارستان امام خمینی ( ره) ساری اعزام شده است.

در مشاهده ، بافت آسیب دیده مغز در لابلای زخم كثیف و آلوده مشهود است . اما سطح هوشیاری بیمار نسبتا خوب بود . بیمار بصورت اورژانسی تحت عمل جراحی قرار گرفت ، قطعات آلوده استخوانی از محل خارج شده و بعلت آلودگی زیاد مورد استفاده قرار نگرفتند . خونریزی مغز كنترل گردید، پرده های مغز ترمیم شد، لبه های له شده زخم بطور مناسب ترمیم شدند . بیمار دو هفته بعد با وضعیت عمومی خوب از بیمارستان ترخیص شد. نقص استخوانی پدید آمده باعث شكل ظاهری نامطلوب پیشانی بیمار شده بود ، ترمیم همزمان نقص جمجمه در این موارد شانس عفونت را افزایش می دهد ، بهمین خاطر و برای جلوگیری از آسیب احتمالی مغز در این ناحیه چند ماه بعد و در شرایط غیر اورژانس اقدام به ترمیم ناحیه مزبور با استفاده از دنده شد ، پس از عمل شكل ظاهری كاملا به حالت طبیعی بازگشته و بیمار با سلامت كامل از بیمارستان ترخیص شد.

اكثر مبتلایان به شكستگی فرورونده جمجمه (حتی در موارد نسبتا شدید) در زمان مراجعه هوشیارند.

در مواردی كه پوست روی محل شكستگی فرورونده سالم باشد ، تصمیم گیری بر اساس عوارض احتمالی ، مسائل زیبایی و … توسط جراح مغز و اعصاب صورت می گیرد.

● آسیب موضعی مغز:

▪ خونریزی های ناشی از ضربه مغزی

انواع مختلفی از خونریزی مغزی متعاقب ضربه می توانند پدید آیند ، كه بحث در مورد آنها را به مقالات تخصصی تر موكول میكنیم .

نكته مهم در این زمینه اینست كه بسیاری از بیماران پس از كاهش گذرای سطح هوشیاری ، به وضعیت ظاهرا طبیعی بازگشته و سپس بعد از گذشت مدتی مجددا دچار افت سطح هوشیاری شده اند.

در صورت برخورد صحیح درمانی ،معمولا خونریزی های خارج سخت شامه ای پاسخ خوبی به درمان می دهند.

یكی از كشنده ترین خونریزیهای مغزی ، خونریزی تحت سخت شامه ای است.

▪ خونریزی زیرسخت شامه ای مزمن دو طرفه

▪ خونریزی داخل مغزی در اثر ضربه

●‌ له شدگی بافت مغز:

ممكن است بافت مغزی مجاور محل ضربه مستقیم ، تحت فشار قرار گیرد و دچار له شدگی یا Contusion گردد. موارد خفیف این حالت نیازی به جراحی ندارد ، اما موارد شدیدتر محتاج عمل جراحی هستند . شدت آسیب و محل درگیر، فاكتورهای مهمی در تعیین میزان پاسخ بیمار به درمان هستند.

● ضایعات ناشی از نیروهای اینرسیال

در این موارد حركات جمجمه و مغز نقش اساسی را ایفا می كنند ودر حقیقت جهت متفاوت حركات جمجمه و مغز و سرعت متفاوت آنهاست كه باعث آسیب مغزی می شود.

بهترین مثال برای شناساندن این نوع نیروها ضایعاتیست كه در رانندگان وسایل نقلیه موتوری پدید می آید. در اینگونه موارد نقش نیروهای اینرسیال حائز اهمیت است بطوریكه بخش زیادی از وخامت وضع بیمار را پدید می آورد .

این بیماران معمولا از ابتدای سانحه دچار افت سطح هوشیاری هستند. اختلال حافظه در این بیماران شایع است. ضایعات منتشرتر و در بسیاری از موارد دور از نقطه قابل پیش بینی اتفاق می افتند.

برای مثال ممكنست محل ضربه در پیشانی ، اما آسیب مغزی در بخش پس سری اتفاق افتاده باشد. طیف وسیعی از ضایعات در این گروه دیده می شوند.

● تكان مغزی (Concussion)

در این حالت بیمار دچار فلج گذرای عملكرد عصبی می شود ، كاهش گذرای سطح هوشیاری سپس بهبودی آن، از وجوه مشخصه Concussion است. اختلال حافظه در آنها شایع است.

● ضایعه منتشر مغزی در سطح سلولی (DAI)

در این حالت، بدون وجود ضایعات فضاگیر یا خونریزیهای وسیع و شدید مغزی ، بیمار دچار اختلال در عملكرد عصبی شده و معمولا در كوما است. البته خود این حالت نیز درجات مختلفی دارد و اغلب از نوع خفیف هستند.

● ورم مغزی:

در اثر این آسیب های منتشر در سطح سلولی و نیز بهم خوردن تنظیم خودكار عروق مغزی اتفاق می افتد و انواع مختلفی دارد. بیشترین میزان ادم مغزی طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از ضربه پدید می آید و میتواند موضعی یا منتشر باشد.

● خونریزی های داخل جمجمه ای:

این نیروها می توانند انواع مختلفی از خونریزیهای داخل جمجمه ای را پدید آورند.

● له شدگی بافت مغزی:

این عارضه نیز در مبتلایان به ضایعات منتشر ، بطور شایعی دیده می شوند . محل له شدگی در این بیماران متفاوت است و به نحوه وارد شدن نیرو و جهت آن بستگی دارد .

---