مشارکت دولتی خصوصی در حوزه سلامت

یکی از بخش هایی که مشارکت دولتی خصوصی در سطح گسترده ای در آن مورد استفاده قرار گرفته, بخش سلامت است سلامت به نوعی کالای عمومی public good به شمار رفته و دارای برون ریزهای مثبت positive externalities است

یکی از بخش‌هایی که مشارکت دولتی-خصوصی در سطح گسترده‌ای در آن مورد استفاده قرار گرفته، بخش سلامت است. سلامت به نوعی کالای عمومی (public good) به شمار رفته و دارای برون‌ریزهای مثبت (positive externalities) است.

طبق تئوری‌های اقتصادی، بخش خصوصی انگیزه کافی برای سرمایه‌گذاری در بسیاری از حوزه‌های مرتبط با سلامت را دارا نیست و از طرف دیگر تجربه نیز نشان داده است دولت‌ها نیز به تنهایی از عهده این کار بر نمی‌آیند. دولت‌ها برای ارائه خدمات مربوط به بهداشت و سلامت با محدویت بودجه مواجه هستند و مدیریت نامناسب، ناکارآیی، صرف زمان و هزینه فراوان، کیفیت پایین خدمات در عملکرد بخش دولتی وجود دارد. لذا منطقی است اگر تصور کنیم مشارکت بخش دولتی و خصوصی به نتایج بهتری منجر می‌شود. تجربه کشورهای مختلف نیز این منطق را تا حدود زیادی تایید می‌کند. البته مشارکت دولتی- خصوصی با محدودیت‌های عمده‌ای نیز مواجه است و برای مثال طولانی و پیچیده بودن روند مذاکرات پیش از شروع کار و پس از آن را می‌توان مهم‌ترین مانع در این خصوص دانست که در ادبیات اقتصادی از این موضوع تحت عنوان هزینه معامله (transaction cost) یاد می‌شود.

مشارکت دولتی - خصوصی و انواع آن مشارکت دولتی- خصوصی (Public Private Partnership) که با علامت اختصاری PPP نیز مورد اشاره قرار می‌گیرد، دارای تعریف یکسان و واحدی در سرتاسر دنیا نیست. دلیل آن هم این است که این موضوع، از عرصه عمل وارد تئوری شده‌ و در نتیجه هر مرجعی، متناسب با نمونه‌های مدنظر خود تعریف متفاوتی را ارائه داده ‌است.

همچنین مشارکت دولتی_خصوصی بسته به نوع کاربرد در کشورهای مختلف نیز دارای زیرمجموعه‌های مختلفی است که به برخی از آنها اشاره می‌شود:

PFI: در فرآیند تامین مالی خصوصی (Private Finance Initiative) با علامت اختصاری PFI، تامین مالی خدمات دولتی از جمله سلامت از سوی بخش خصوصی انجام می‌گیرد. کشور انگلستان در این روش پیشرو محسوب می‌شود. به نظر می‌رسد برای ارزیابی این شیوه که تنها چندسالی از عمر آن می‌گذرد، باید زمان بیشتری سپری شود تا بتوان ارزیابی بهتری از نتایج داشت. در حال حاضر انتقادهایی به این روش وارد می‌شود از جمله این که نرخ بازده مورد انتظار بخش خصوصی بالاتر از نرخ اوراق قرضه دولتی است و لذا تامین مالی از این طریق گران‌تر تمام می‌شود. همچنین عنوان شده ‌است که دولت به جای خرید تجهیزات باید خدمات را بخرد.

GPPP: مشارکت دولتی- غیردولتی در سطح جهانی، که عمدتا برای غلبه بر بیماری‌های خاص در مناطق به شدت فقیری مورد استفاده قرار می‌گیرد که همکاری‌های دولت‌ها و بخش خصوصی در سطح بین‌المللی را طلب می‌کند. برای مثال مشارکت در توسعه محصول (PDP) برای تولید داروهای مورد نیاز کشورهای کم درآمد نیز در این راستا قرار می‌گیرد.

PPCP: مخفف Public Private Community Partnership است و عمدتا در کشور هندوستان به کار می‌رود و بخش خصوصی نیز در آن ملاحظات اجتماعی و بهبود رفاه جامعه را در نظر دارد و تمرکز آن صرفا بر سود‌آوری نیست.

PPIP: مشارکت سرمایه‌گذاری بخش دولتی-خصوصی (Public Private Investment Partnership) که برای سرمایه‌گذاری و توسعه تاسیسات زیرساختی به کار می‌رود و همکاری بلند مدت بخش خصوصی در تامین مالی، طراحی و بهره‌برداری خدمات سلامت و برای دوره‌ای بیش از ده سال مدنظر است.

● روش‌های ارزیابی پروژه‌های PPP

روش‌های PPP عموما با پیچیدگی و صرف زمان همراهند، ضمن اینکه همان‌طور که ذکر شد نرخ سودی که نصیب بخش خصوصی می‌کند، بالاتر از نرخ سود اوراق قرضه دولتی است. لذا باید معیاری برای ارزیابی وجود داشته باشد تا مشخص شود که آیا مشارکت دولتی- خصوصی نتیجه بهتری را نسبت به فعالیت بخش دولتی به تنهایی به همراه می‌آورد یا خیر؟

یکی از این روش‌ها، روش ارزش پول (Value for Money) است. منطق این روش به این صورت است که ارائه خدمات از طریق PPP لزوما ارزان‌تر از خدمات بخش دولتی نیست، ولی پولی که صرف می‌شود باید ارزش هزینه شدن را داشته باشد و نتایج بهتری را به بار بیاورد.

● مشارکت دولتی- خصوصی برای ساخت بیمارستان

هرچند تئوری اقتصادی کاربرد روش‌های PPP را در بخش سلامت تایید می‌کند، اما هیچ چیز به اندازه تجربه و واقعیت نمی‌تواند موفقیت یا عدم موفقیت این رویکرد را مشخص کند. تجربه کشورهای مختلف در حوزه سلامت، مجموعه‌ای از کامیابی‌ها و ناکامی‌ها را در این حوزه نشان می‌دهد. همچنین گذر زمان و افزایش دانش نسبت به این رویکرد بهترین معیار برای ارزیابی این روش است. برای مثال

چه بسا موردی که در سال ۲۰۰۵ موفق ارزیابی می‌شده، اکنون شکست خورده تلقی شود و بالعکس.

برخی از نمونه‌های معروف در سطح جهانی در خصوص ساخت بیمارستان با مشارکت بخش خصوصی عبارتند از:

۱) استرالیا: بیمارستان جون دالوپ

۲) پرتغال: مرکز بیمارستانی دکاسیاس

۳) پرتغال: بیمارستان براگا

۴) رومانی: مرکز دیالیز

۵) آفریقای جنوبی: بیمارستان پولوکوین

۶) اسپانیا: بیمارستان دلاربیرا

۷) اسپانیا: بیمارستان دتورویجا

۸) اسپانیا: بیمارستان دنیامارینا

۹) اسپانیا: بیمارستان دمانیسز

۱۰) مصر: بیمارستان اسکندر

۱۱) برزیل: بیمارستان جرال دپدریرا

۱۲) هند: بیمارستان راجیو گاندی

۱۳) مکزیک: بیمارستان‌های دولتی مکزیک

۱۴) آلمان: بیمارستان برلین- بوش

۱۵) کانادا: مرکز سرطان و بیمارستان منطقه‌ای آبوسفورد

مهدی نصرتی

دانشجوی دکترای اقتصاد سلامت و عضو هیات مدیره انجمن علمی اقتصاد بهداشت ایران