میگنا - چرا تشخیص اضطراب در کودکان دشوار است؟

از سوی دیگر، بخشی از ترس‌ها و نگرانی‌ها در دوران کودکی طبیعی و متناسب با مرحله رشد هستند. همین مسئله تشخیص مرز میان «اضطراب طبیعی» و «اختلال اضطرابی» را دشوار می‌کند.

بر اساس داده‌های منتشرشده توسط CDC، در سال‌های ۲۰۲۲ تا ۲۰۲۳ حدود ۱۱ درصد از کودکان ۳ تا ۱۷ ساله در آمریکا دارای تشخیص فعلی اضطراب بودند. بااین‌حال، آمار تشخیص‌شده لزوماً تمام کودکانی را که علائم اضطرابی دارند نشان نمی‌دهد؛ برخی کودکان ممکن است علائم داشته باشند اما هرگز تشخیص رسمی دریافت نکنند.

اضطراب در کودکان همیشه شبیه اضطراب بزرگسالان نیست یکی از مهم‌ترین دلایل دشواری تشخیص اضطراب در کودکان این است که تظاهر اضطراب در سنین مختلف متفاوت است.

کودکی که هنوز مهارت‌های زبانی و شناختی کاملی ندارد، ممکن است نتواند افکار نگران‌کننده خود را توضیح دهد. بنابراین، متخصص باید به جای تمرکز صرف بر گفته‌های کودک، رفتار، هیجانات، روابط اجتماعی، عملکرد تحصیلی و حتی علائم جسمانی او را نیز بررسی کند. برای مثال، کودک خردسال ممکن است هنگام جدا شدن از والدین به‌شدت گریه کند.

در بسیاری از سنین، اضطراب جدایی بخشی طبیعی از رشد است. همچنین ترس از تاریکی، حیوانات، طوفان یا غریبه‌ها می‌تواند در مراحل خاصی از رشد طبیعی باشد. زمانی که این ترس‌ها شدید، پایدار یا مختل‌کننده عملکرد روزمره شوند، احتمال وجود اختلال اضطرابی بیشتر می‌شود. بنابراین، متخصص نمی‌تواند صرفاً بر اساس وجود «ترس» یا «نگرانی» تشخیص بدهد؛ بلکه باید شدت، مدت، تناسب با سن و میزان اختلال در زندگی کودک را بررسی کند.

۱. تشخیص اضطراب طبیعی از اختلال اضطرابی دشوار است

کودکان در دوره‌های مختلف رشد، نگرانی‌های متفاوتی را تجربه می‌کنند. یک کودک پیش‌دبستانی ممکن است از جدایی از مادر بترسد، درحالی‌که کودک مدرسه‌ای بیشتر درباره امتحان، مدرسه، بیماری یا آسیب دیدن نگران باشد. نوجوان نیز ممکن است نگرانی بیشتری درباره ظاهر، روابط دوستانه، عملکرد تحصیلی یا قضاوت دیگران داشته باشد. بنابراین، چیزی که در یک سن طبیعی محسوب می‌شود، ممکن است در سن دیگری نشانه یک مشکل جدی‌تر باشد.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) تأکید می‌کند که ترس‌ها و نگرانی‌های متناسب با رشد، معمولاً با گذشت زمان کاهش پیدا می‌کنند؛ اما اگر این ترس‌ها ادامه‌دار باشند یا عملکرد روزمره کودک را مختل کنند، نیاز به ارزیابی تخصصی دارند.

در واقع، سؤال اصلی این نیست که «آیا کودک می‌ترسد؟» بلکه باید پرسید:

آیا شدت ترس متناسب با سن کودک است؟

آیا ترس مدت زیادی ادامه پیدا کرده است؟

آیا کودک به دلیل ترس از موقعیت‌های معمول زندگی اجتناب می‌کند؟

آیا مدرسه، خواب، بازی یا روابط اجتماعی او تحت تأثیر قرار گرفته است؟

آیا اضطراب باعث ناراحتی قابل‌توجه کودک یا خانواده شده است؟

۲. کودکان همیشه درباره نگرانی‌های خود صحبت نمی‌کنند

بسیاری از کودکان نمی‌توانند افکار اضطرابی خود را شناسایی یا بیان کنند. حتی ممکن است تصور کنند نگرانی‌هایشان طبیعی است و دیگران نیز دقیقاً همان احساس را دارند.

برخی کودکان نیز عمداً نگرانی خود را پنهان می‌کنند. برای مثال، ممکن است کودک در ظاهر آرام، مطیع و موفق باشد اما در درون خود دائماً نگران اشتباه کردن، شکست خوردن یا قضاوت دیگران باشد.

AACAP هشدار می‌دهد که کودکان مضطرب ممکن است آرام، سازگار و حتی بیش از حد مایل به راضی کردن دیگران به نظر برسند؛ در نتیجه، مشکل آنها ممکن است از چشم والدین و اطرافیان پنهان بماند.

این موضوع به‌خصوص درباره اضطراب اجتماعی، کمال‌گرایی و اضطراب عملکرد اهمیت دارد. کودکی که تکالیف خود را چندین بار بازنویسی می‌کند، از پاسخ دادن در کلاس خودداری می‌کند یا از حضور در جمع می‌ترسد، ممکن است به جای اینکه «مضطرب» به نظر برسد، صرفاً خجالتی یا کمال‌گرا تلقی شود.

۳. اضطراب می‌تواند به شکل علائم جسمانی ظاهر شود

یکی دیگر از دلایل دشواری تشخیص، ظهور اضطراب به صورت علائم فیزیکی است. کودک ممکن است از موارد زیر شکایت کند: دل‌درد سردرد تهوع خستگی تپش قلب تعریق سرگیجه مشکلات خواب

 CDC نیز سردرد، دل‌درد، خستگی و مشکلات خواب را در میان نشانه‌های احتمالی اضطراب کودکان قرار می‌دهد. برای مثال، ممکن است کودک هر روز صبح قبل از مدرسه دل‌درد داشته باشد. در چنین شرایطی، اولین احتمال والدین ممکن است یک بیماری گوارشی باشد، درحالی‌که علت اصلی می‌تواند اضطراب مدرسه یا اضطراب جدایی باشد. البته این به معنای آن نیست که هر دل‌درد یا سردردی ناشی از اضطراب است. علائم جسمی باید به‌طور مناسب ارزیابی شوند و متخصص باید احتمال علل پزشکی را نیز در نظر بگیرد.

۴. اضطراب می‌تواند شبیه بیش‌فعالی یا مشکلات رفتاری باشد

اضطراب همیشه با سکوت و ترس آشکار همراه نیست. بعضی کودکان در زمان اضطراب بی‌قرار، تحریک‌پذیر یا پرخاشگر می‌شوند. کودکی که نمی‌تواند روی درس تمرکز کند، ممکن است مبتلا به اضطراب باشد؛ اما همین علامت می‌تواند در ADHD یا مشکلات یادگیری نیز مشاهده شود. به همین دلیل، تمرکز ضعیف به‌تنهایی برای تشخیص هیچ‌کدام از این اختلال‌ها کافی نیست.

پژوهش‌ها و منابع تخصصی کودک نیز بر این نکته تأکید دارند که یک علامت واحد می‌تواند علت‌های متفاوتی داشته باشد. برای نمونه، مشکل تمرکز ممکن است در یک کودک ناشی از ADHD و در کودک دیگر ناشی از افکار و نگرانی‌های اضطرابی باشد. حتی برخی کودکان مضطرب هنگام غرق شدن در ترس یا نگرانی، رفتارهای انفجاری نشان می‌دهند.

در نتیجه ممکن است رفتار آنها به اشتباه به عنوان لجبازی، نافرمانی یا مشکل انضباطی تفسیر شود.

۵. اجتناب، یکی از نشانه‌های مهم اما پنهان اضطراب است

اضطراب اغلب باعث می‌شود کودک از موقعیت‌هایی که برایش ترسناک هستند دوری کند. این اجتناب ممکن است به‌مرور چنان عادی شود که اطرافیان دیگر آن را نشانه اضطراب ندانند.

برای مثال، کودک ممکن است:

از رفتن به مدرسه خودداری کند؛

از مهمانی یا بازی گروهی دوری کند؛

از صحبت کردن در کلاس اجتناب کند؛

از خوابیدن تنها امتناع کند؛

از فعالیت‌های جدید دوری کند؛

دائماً به والدین خود بچسبد.

در کوتاه‌مدت، اجتناب اضطراب کودک را کاهش می‌دهد و به همین دلیل کودک ممکن است احساس کند «فرار کردن» راه‌حل خوبی است. اما تداوم این الگو می‌تواند اضطراب را تقویت کند. منابع NIMH نیز اشاره می‌کنند که اجتناب از موقعیت‌های اضطراب‌آور ممکن است در کوتاه‌مدت احساس آرامش ایجاد کند، اما بدون درمان، اضطراب می‌تواند ادامه پیدا کند.

۶. اضطراب می‌تواند با سایر مشکلات روان‌شناختی همپوشانی داشته باشد

تشخیص اضطراب در کودکان به این دلیل پیچیده‌تر می‌شود که اضطراب ممکن است همراه با سایر مشکلات روان‌شناختی وجود داشته باشد. برای نمونه، اضطراب و افسردگی می‌توانند همزمان دیده شوند.

کودک مضطرب ممکن است به دلیل نگرانی دائمی، خواب نامناسب و اجتناب اجتماعی، به‌تدریج منزوی یا بی‌انرژی شود. از طرف دیگر، اضطراب ممکن است در کنار ADHD، اختلالات یادگیری، مشکلات رفتاری یا پیامدهای تجربه‌های استرس‌زا و تروما دیده شود.

CDC نیز تأکید می‌کند که برخی علائم اضطراب یا افسردگی ممکن است به شرایط دیگری مانند تروما مربوط باشند و به همین دلیل ارزیابی دقیق اهمیت دارد. این همپوشانی نشان می‌دهد که تشخیص نباید صرفاً بر اساس یک علامت انجام شود.

۷. محیط‌های مختلف، تصویر متفاوتی از کودک نشان می‌دهند

یکی از چالش‌های مهم در ارزیابی اضطراب کودکان این است که رفتار آنها ممکن است در خانه و مدرسه کاملاً متفاوت باشد.

ممکن است کودک در خانه بسیار مضطرب باشد اما در مدرسه کاملاً آرام به نظر برسد. یا برعکس، ممکن است در خانه رفتار طبیعی داشته باشد ولی در محیط مدرسه دچار دل‌درد، اجتناب، گریه یا مشکل تمرکز شود.

به همین دلیل، ارزیابی جامع معمولاً به اطلاعاتی از چند منبع نیاز دارد: خود کودک، والدین، معلمان و در صورت لزوم سایر افرادی که با کودک در ارتباط هستند.

بررسی سابقه کودک و الگوی علائم در موقعیت‌های مختلف می‌تواند به متخصص کمک کند تصویر دقیق‌تری به دست آورد.

۸. سن کودک بر دقت تشخیص تأثیر می‌گذارد تشخیص اضطراب در کودکان خردسال دشوارتر است، زیرا آنها هنوز توانایی شناختی و کلامی کافی برای توصیف دقیق افکار و احساسات خود ندارند. این مسئله در شواهد علمی نیز دیده می‌شود. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) در سال ۲۰۲۲ توصیه کرد کودکان و نوجوانان ۸ تا ۱۸ سال برای اضطراب غربالگری شوند، اما درباره غربالگری روتین کودکان ۷ ساله و کوچک‌تر، به دلیل ناکافی بودن شواهد، موضع «شواهد ناکافی» اعلام کرد.

این موضوع به معنای آن نیست که کودکان زیر ۸ سال دچار اضطراب نمی‌شوند؛ بلکه نشان می‌دهد شواهد درباره دقت ابزارهای غربالگری و اثربخشی رویکردهای تشخیصی در این گروه سنی محدودتر است.

 ۹. پرسشنامه به‌تنهایی برای تشخیص کافی نیست

امروزه ابزارهای مختلفی برای غربالگری اضطراب کودکان وجود دارند؛ از جمله SCARED و ابزارهای مربوط به اضطراب اجتماعی. اما باید میان «غربالگری» و «تشخیص» تفاوت قائل شد. یک پرسشنامه می‌تواند نشان دهد که کودک احتمالاً علائم اضطرابی دارد، اما نتیجه مثبت به‌تنهایی به معنی تشخیص قطعی اختلال اضطرابی نیست.

USPSTF تأکید می‌کند که ابزارهای غربالگری به‌تنهایی برای تشخیص کافی نیستند و نتیجه مثبت باید با ارزیابی تشخیصی و پیگیری مناسب تأیید شود.

بنابراین، تشخیص صحیح معمولاً شامل بررسی تاریخچه، علائم، عملکرد کودک، شرایط خانوادگی و مدرسه و احتمال وجود مشکلات همزمان است.

چگونه می‌توان اضطراب کودکان را بهتر تشخیص داد؟

برای تشخیص دقیق‌تر، والدین بهتر است به جای تمرکز بر یک رفتار، الگوی کلی تغییرات کودک را مشاهده کنند.

توجه به پرسش‌های زیر می‌تواند مفید باشد:

آیا رفتار کودک نسبت به گذشته تغییر کرده است؟

آیا ترس یا نگرانی او با سن و مرحله رشدش تناسب دارد؟

آیا اضطراب مانع مدرسه رفتن، بازی یا ارتباط با دوستان شده است؟

آیا کودک مرتباً از علائم جسمانی شکایت می‌کند؟

آیا از موقعیت‌های خاصی به‌طور مداوم اجتناب می‌کند؟

آیا خواب، تمرکز یا اشتهای او تغییر کرده است؟

آیا این علائم فقط در یک محیط دیده می‌شوند یا در خانه و مدرسه نیز وجود دارند؟

آیا همزمان علائم مشکلات دیگری مانند افسردگی، ADHD یا واکنش به یک تجربه استرس‌زا دیده می‌شود؟

اگر این نشانه‌ها پایدار، شدید یا مختل‌کننده عملکرد کودک باشند، بهتر است ارزیابی توسط پزشک یا متخصص سلامت روان کودک انجام شود.

CDC نیز ارزیابی جامع را گام نخست برای رسیدن به تشخیص و برنامه درمانی مناسب می‌داند.

جمع‌بندی

تشخیص اضطراب در کودکان دشوار است، زیرا اضطراب همیشه به شکل ترس و نگرانی آشکار دیده نمی‌شود.

کودک ممکن است به جای بیان نگرانی، دل‌درد بگیرد، از مدرسه فرار کند، پرخاشگر شود، نتواند تمرکز کند، به والدین بچسبد یا از موقعیت‌های اجتماعی دوری کند.

از سوی دیگر، بسیاری از ترس‌ها در دوران کودکی طبیعی هستند و تشخیص اختلال اضطرابی مستلزم بررسی شدت، تداوم و تأثیر علائم بر زندگی روزمره است. تفاوت‌های رشدی، ناتوانی برخی کودکان در بیان احساسات، همپوشانی با ADHD و مشکلات یادگیری، علائم جسمانی و وجود اختلالات همزمان، همگی روند تشخیص را پیچیده می‌کنند.

به همین دلیل، بهترین رویکرد، ارزیابی جامع و چندمنبعی است؛ یعنی شنیدن صحبت‌های کودک، بررسی دیدگاه والدین، توجه به عملکرد او در مدرسه و ارزیابی دقیق سابقه و علائم. تشخیص زودهنگام اهمیت زیادی دارد، زیرا اضطراب درمان‌نشده می‌تواند بر عملکرد تحصیلی، روابط اجتماعی و سلامت روانی آینده کودک تأثیر بگذارد. شناسایی به‌موقع و دسترسی به خدمات مناسب می‌تواند به کاهش این مشکلات کمک کند.

منابع:   Centers for Disease Control and Prevention (CDC) — Anxiety and Depression in Children؛ منبع به‌روز درباره علائم، عوامل خطر، تشخیص و درمان اضطراب کودکان.

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP) — Anxiety and Children و Anxiety Disorder Resource Center؛ درباره تفاوت اضطراب طبیعی و اختلال اضطرابی و نشانه‌های کمتر آشکار اضطراب در کودکان. 

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) — Anxiety in Children and Adolescents: Screening؛ توصیه‌ها و شواهد مربوط به غربالگری اضطراب در کودکان و نوجوانان.

JAMA / USPSTF Evidence Review — Screening for Anxiety in Children and Adolescents: Evidence Review؛ مرور نظام‌مند شواهد درباره دقت ابزارهای غربالگری و درمان.

National Institute of Mental Health (NIMH) — Social Anxiety Disorder: More Than Just Shyness؛ درباره تظاهر اضطراب اجتماعی در کودکان و نوجوانان.